Prevalence and molecular genetic characteristics of parenteral hepatitis B, C and D viruses in HIV positive persons in the Novosibirsk region

Full Text

Введение

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека) в Российской Федерации продолжает оставаться напряжённой. Наиболее неблагоприятная обстановка наблюдается в ряде регионов Сибири, в том числе в Новосибирской области, где в 2021 г. показатель пораженности ВИЧ-инфекцией составил 1373,1 на 100 тыс. населения при среднем по России 782,0 на 100 тыс. населения (согласно государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 г.»). Вирусы гепатита В (ВГВ) и С (ВГС) характеризуются сходными с ВИЧ путями передачи: через кровь, при половом контакте и вертикально от матери к ребёнку. Данные инфекции имеют схожие группы риска, в которых повышена вероятность приобретения одновременно сразу нескольких вирусов (коинфицирование). Взаимное усугубление течения вирусных инфекций, возникающее при коинфицировании ВИЧ-положительных пациентов парентеральными вирусными гепатитами, достаточно широко описано в литературе и является важной проблемой здравоохранения. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих на территории Российской Федерации, одной из наиболее распространённых форм вирусного гепатита является хронический гепатит С. Показан более высокий уровень Т-клеточной активации у пациентов с сочетанной ВГС-/ВИЧ-инфекцией по сравнению с моноинфицированными ВИЧ [1, 2]. Хроническая иммунная активация может стать причиной иммунной дисфункции и продукции цитокинов, вызывая усиление репликации ВИЧ, ВГС и снижение уровней Т-клеток [2]. Истощение CD4⁺ и CD8⁺ Т-клеток приводит к вирусной персистенции и переходу заболевания из острой стадии в хроническую [3]. Вероятность спонтанной элиминации ВГС при коинфицировании с ВИЧ снижается почти до нуля, скорость перехода заболевания из острой в хроническую стадию увеличивается, а тяжесть поражения печени, интенсивность фиброза, вероятность возникновения цирроза печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы возрастают в 3–5 раз [4, 5]. При коинфекции ВГВ/ВИЧ также наблюдаются повышение интенсивности размножения ВГВ и ускоренные темпы прогрессирования заболевания печени (более высокие показатели фиброза), чем при моноинфицировании [6]. Имеются данные, что гликопротеины ВИЧ стимулируют гепатоциты к экспрессии TRAIL (Tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand), что индуцирует апоптоз гепатоцитов посредством активации каспазы 8 [7, 8]. Кроме того, gp120 ВИЧ стимулирует секрецию гепатоцитами интерлейкина-8 (IL-8), играющего ключевую роль в поддержании воспалительного процесса в печени и развитии гепатоцеллюлярной карциномы [9]. Повышать уровень IL-8 может и белок Х ВГВ путём активации экспрессии IL-8 через NF-κB (транскрипционный ядерный фактор каппа B) и C/EBP-подобные (CCAAT (Cytidine-Cytidine-Adenosine-Adenosine-Thymidine) / enhancer binding proteins – цитидин-цитидин-аденозин-аденозин-тимидин / энхансер-связывающие белки) цис-элементы. Белок Х ВГВ также способен стимулировать наработку циклооксигеназы-2, гиперэкспрессия которой наблюдается при циррозе печени [10, 11]. Ещё одной гипотезой утяжеления поражения печени при ВГВ-/ВИЧ-коинфицировании является истощение пула CD4⁺ Т-клеток в желудочно-кишечном тракте, что способствует увеличению микробной обсеменённости и повышению уровня циркулирующих липополисахаридов, которые способны связываться с Toll-подобным рецептором 4-го типа и индуцировать секрецию провоспалительных цитокинов через путь NF-κB [12, 13].

В мире насчитывается примерно 4–5 млн человек, одновременно инфицированных ВИЧ и ВГС, что является большой проблемой для здравоохранения [14]. Среди ВИЧ-положительных лиц ВГС обнаруживается у 20–30% в США и примерно у 34% в Европе, однако уровень коинфицирования в группе потребителей инъекционных наркотиков может достигать 50–70% и более. При этом вследствие низкой эффективности передачи ВГС половым путём коинфицирование ВГС среди ВИЧ-положительных гомосексуальных лиц составляет 4–8% [15, 16].

Среди 40 млн ВИЧ-инфицированных пациентов во всём мире 2–4 млн инфицированы ВГВ. Основной путь коинфицирования ВИЧ/ВГВ в Америке и Европе реализуется через половые контакты (как гомо-, так и гетеросексуальные), а также при употреблении наркотиков. В странах Азии и Африки к югу от Сахары основным путём передачи ВГВ является вертикальный от матери к новорождённому. Имеются данные о том, что в ряде стран региона около 90% ВИЧ-положительных лиц коинфицированы ВГВ, в то время как в среднем по миру хроническая инфекция ВГВ выявляется у 5–15% больных ВИЧ. Для ВГВ критичным является возраст инфицирования, поскольку заражение при рождении или в раннем детстве ведёт к персистенции ВГВ-инфекции в 50–90% случаях [15, 16].

Суперинфицирование вирусом гепатита D (ВГD) при хроническом гепатите В, как правило, ускоряет развитие более тяжёлого поражения печени вплоть до выраженного фиброза в любом возрасте у 70–90% людей. Наблюдения за пациентами, инфицированными ВГD, показали, что у пациентов с активным хроническим гепатитом В с дельта-инфекцией быстрее развивается цирроз печени и формируется гепатоцеллюлярная карцинома, несмотря на то что ВГD подавляет репликацию ВГB.

Актуализация данных по генотипическому разнообразию изолятов ВГВ, ВГС и ВГD позволяет отслеживать пути передачи, появление и распространение на территории Российской Федерации новых вариантов вирусов. Это, в свою очередь, позволяет своевременно планировать необходимые санитарно-эпидемиологические мероприятия. Изучение разнообразия и генетических характеристик изолятов ВГВ, ВГС и ВГD является основой диагностики и персонифицированной терапии вирусных гепатитов. Разные сочетания коинфекции ВИЧ с парентеральными гепатитами влияют на клинические проявления и течение болезни, снижают эффективность терапии и ухудшают прогноз заболевания, поэтому распространение и генетическое разнообразие парентеральных вирусных гепатитов среди ВИЧ-инфицированных пациентов являются актуальной задачей.

Цель данной работы состоит в определении встречаемости и молекулярно-эпидемиологической характеристики генетических вариантов ВГС, ВГВ и ВГD, выявленных среди ВИЧ-положительных пациентов Новосибирской области.

Материалы и методы

Исследование проведено на 185 образцах сывороток / плазмы крови от ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории Новосибирской области, среди которых было 96 мужчин (51,9%; 95% доверительный интервал (ДИ) 44,7–58,4%) и 89 женщин (48,1%; 95% ДИ 41,8–56,2). Средний возраст обследованных равен 38,6 года (95% ДИ 36,4–39,6). Все пациенты были зарегистрированы в региональном Центре по профилактике и борьбе со СПИД с диагнозом «ВИЧ-инфекция» (диагноз ВИЧ-инфекции подтверждён в иммунном блоттинге при положительных результатах иммуноферментного анализа и определении уровня рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ-1). Поскольку большинство исследований коинфицирования ВИЧ с вирусами парентеральных гепатитов проводится на группе потребителей инъекционных наркотиков, то в данной работе сформирована сплошная выборка ВИЧ-инфицированных пациентов путём использования генератора случайных чисел¹ из общей лабораторной базы. Обследуемые лица разделены на 5 возрастных групп, размер которых прямо пропорционален их представленности в генеральной совокупности ВИЧ-инфицированных, зарегистрированых в региональном Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Исследование проведено с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», у всех пациентов получено добровольное информированное согласие. Протокол исследования одобрен решением этического комитета ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора (протокол № 5 от 21.07.2022).

Определение наличия серологических маркеров ВГС (суммарных антител к ВГС) проводили иммуноферментным анализом с использованием набора «Бест анти-ВГС» («Вектор-Бест», Россия). Выделение нуклеиновых кислот проводили с использованием коммерческого набора «АмплиПрайм РИБО-преп» («НексБио», Россия), получение комплементарной дезоксирибонуклеиновой кислоты (кДНК) в реакции обратной транскрипции выполнялось с помощью коммерческого набора «РЕВЕРТА-L» («АмплиСенс», Россия) согласно инструкциям производителей. Образцы анализировали на наличие генетического материала ВГС, ВГВ и ВГD методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием наборов реагентов HCV-FL, HBV-FL и HDV-FL («АмплиСенс», Россия). Выявленные положительные образцы изолятов ВГС генотипировали путём амплификации фрагмента гена NS5b (около 380 пар нуклеотидов) в двухраундовой ПЦР с последующим определением нуклеотидной последовательности ампликонов методом Сенгера. Изоляты ВГВ, выявленные на скрининге, были генотипированы путём секвенирования гена рol (около 1200 пар нуклеотидов). Для выявленных изолятов ВГD проведено определение полногеномных последовательностей. Праймеры, используемые в данной работе, координаты амплифицируемых участков генома и температуры отжига представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Используемые в работе праймеры

Table 1. Primers used in the study

Агент (мишень) Agent (target)	Праймер Primer	Структура праймера (5´→3´) Primer sequence (5´→3´)	Позиция в референс-геноме* Position in the reference genome*	Tемпература отжига, ℃ Annealing temperature,℃
HCV (NS5B)	R52	TGGGSTTCYCRTATGATACCCGCTGCTTTGA	8056-8087	55
	R54	GGCAGAGTACCTRGTCATAGCCTCCGTGAA	8662-8632
	R53	GCTGYTTTGACTCMACRGTCACTG	8147-8171	55
	R55	CTRGTCATAGCCTCCGTGAAGYCTC	8527-8502
HBV (Pol/RT)	Pol_F	CTGCTGGTGGCTCCAGTT	1354-1371	56
	Pol_R	GCTAGGAGTTCCGCAGTATGG	2583-2563
HDV	HDV-57F	GAGAAMYCACCTCCAGAGGA	299-318	56
	HDV-58R	CGTCCACTCGGATGGCTA	842-825
	HDV-63F	TCGGTAATGGCGAATGGGR	752-770	56
	HDV-08R	GGAAGGCCCTCGAGAACAAG	770-754
	HDV-69F	AGTTCCTCTTCTTCCTCCYTGCT	1212-1234	56
	HDV-46R	AAGGGGTCCTCTGGAGGTG	324-306
	HDV-74F	AGSTCCCTCTCGAGTTCCTC	1500-1519	56
	HDV-54R	CCGGGATAAGCCTCACTCG	485-467

Примечание. *Позиция генома для HСV указана для референса EU155342; позиция генома для HBV указана для референса MW999678; позиция генома для HDV указана для референса NC001653.

Note. *Genome positions for HCV are indicated for reference EU155342; the genome positions for HBV are indicated for reference

 

Секвенирование очищенных ампликонов проводили с использованием набора реагентов BigDye Terminator v3.1 на генетическом анализаторе Applied Biosystems 3500 Genetic Analyzer (Life Technologies, США). Анализ полученных хроматограмм проводили с помощью программы SeqMan (DNASTAR, США). Филогенетический анализ проводили с помощью пакета филогенетических программ MEGA Х [16] методом максимального правдоподобия с использованием трёхпараметрической модели эволюции Тамуры Т92. Показатели статистической надёжности узлов филогенетического дерева рассчитывались с помощью бутстреп-анализа с использованием 500 случайных реплик.

Анализ на наличие мутаций резистентности для изучаемого фрагмента NS5b региона изолятов ВГС проводили по следующим позициям: S282T (для 1a, 1b, 2a, 3a), C316H/N/Y (1a, 1b), V321I (2a). Резистентность изолятов ВГВ оценивали по наличию мутаций A181T, N236T (для адефовира и тенофовира), I169T, V173L, L180M, A181T, T184G, S202I, M204V/I, M250V (для ламивудина и энтекавира).

Для статистической обработки использовали стандартные методы описательной статистики с применением пакета программ Statistica 12.6 (StatSoft, США). Средние значения оценивали с учетом 95% ДИ по методу Клоппера–Пирсона.

Полученные нуклеотидные последовательности депонированы в международную базу GenBank под номерами ON814585 – ON814645 (фрагмент гена NS5b изолятов ВГС), ON814646 – ON814673 (фрагмент гена pol изолятов ВГB), MW556198 – MW556199 (полногеномные последовательности изолятов ВГD).

Результаты

Среди 185 исследуемых образцов крови ВИЧ-инфицированных лиц суммарные антитела к ВГС были обнаружены в 51,9% (95% ДИ 44,7–58,9), Уровень обнаружения генетического материала ВГС составил 32,9% (95% ДИ 26,6–39,5), при этом РНК ВГС ожидаемо обнаруживалась только среди пациентов, положительных на присутствие серологических маркеров ВГС. Обнаружение, помимо антител к ВГС, и самой РНК свидетельствует о наличии активной репликации вируса и развитии хронического гепатита С. Распределение генетического материала ВГС в различных половозрастных группах полностью повторяет распределение серологических маркеров. Инфицирование ВГС (по наличию РНК ВГС) у ВИЧ-позитивных лиц имеет тенденцию к увеличению с возрастом: в группе до 30 лет встречаемость коинфицирования ВИЧ/ВГС составила 18,7% (95% ДИ 6,6–43,0); в группе 30–35 лет – 29,4% (95% ДИ 16,8–46,1); в группе 35–40 лет – 36,4% (95% ДИ 24,9–49,5); в группе старше 40 лет – 35,1% (95% ДИ 25,5–45,9) (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение маркеров вируса гепатита В и С среди различных возрастных групп ВИЧ-инфицированных лиц.

 

Филогенетический анализ показал, что доминирующими субгенотипами ВГС в изучаемой выборке ВИЧ-инфицированных в Новосибирской области являются 1b (52,5%) и 3а (34,5%), с меньшей частотой встречаются субгенотипы 1а (11,5%) и 2а (1,5%) (рис. 2 и 3). Проведённый нами статистический анализ не выявил различий в распределении генотипов между обследованными мужчинами и женщинами. Анализ мутаций резистентности к препаратам прямого противовирусного действия среди выявленных изолятов ВГС показал, что 27 вариантов субгенотипа 1b обладают мутацией C316N в NS5b, ассоциированной с развитием лекарственной устойчивости к лечению софосбувиром и дацабувиром. Таким образом, доля резистентных к лечению препаратами прямого противовирусного действия изолятов субгенотипа 1b в исследуемой популяции чрезвычайно высока и составляет 84,3%. Среди изолятов, относящихся к субгенотипам 1а, 2а и 3а, мутаций резистентности выявлено не было, но стоит отметить, что анализ проводился по фрагменту гена NS5b, в который часть известных мутационных позиций нуклеотидов не входит.

 

Рис. 2. Филогенетическое дерево, построенное методом максимального правдоподобия, для нуклеотидных последовательностей фрагментов гена NS5b вируса гепатита С (380 нуклеотидов) геновариантов вируса гепатита С, полученных от ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области (отмечены жирным шрифтом и шифром Nsk); буквой R обозначены варианты ВГС, имеющие мутацию C316N, ассоциированную с развитием резистентности к лечению ингибиторами NS5b (софосбувир, дацабувир).

 

Рис. 3. Филогенетический анализ изучаемых нуклеотидных последовательностей фрагментов гена NS5b вируса гепатита С (265 нуклеотидов) геновариантов вируса гепатита С, полученных от ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области (отмечены красным жирным шрифтом и шифром Nsk) с ранее циркулирующими вариантами вируса гепатита С на территории России и сопредельных стран: синим цветом обозначены варианты вируса гепатита С, циркулирующие на территории Западной Сибири; фиолетовым – варианты вируса гепатита С, циркулирующие на территории Восточной Сибири и Дальнего Востока; красным прямоугольником выделены варианты субгенотипа 1а, кластеризующиеся в отдельную кладу.

 

ДНК ВГВ была обнаружена в 15,2% (95% ДИ 10,7–21,0) исследуемых проб. Из 28 выявленных изолятов ВГВ 27 относятся к субгенотипу D2, один – к субгенотипу D3 (рис. 4). По аналогии с ВГС инфицирование ВГВ у ВИЧ-позитивных лиц имеет тенденцию к увеличению с возрастом: в группе до 30 лет встречаемость коинфицирования ВГВ/ВИЧ составила 6,3% (95% ДИ 1,2–28,3), 30–35 лет – 14,7% (95% ДИ 6,5–30,1), 35–40 лет – 14,5% (95% ДИ 7,6–26,1), старше 40 лет – 17,5% (95% ДИ 10,7–27,2) (рис. 1). Статистически значимых различий встречаемости коинфицирования ВГВ/ВИЧ у мужчин и женщин не выявлено. Анализ на наличие мутаций резистентности показал, что один изолят имеет мутацию M204I, ассоциированную с устойчивостью к лечению ламивудином и телбивудином.

 

Рис. 4. Филогенетическое дерево, построенное методом максимального правдоподобия, для нуклеотидных последовательностей фрагментов гена pol вируса гепатита B (1200 нуклеотидов) изолятов вируса гепатита B, полученных от ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области (отмечены жирным шрифтом и шифром Nsk).

 

Среди ВИЧ-/ВГВ-инфицированных пациентов обнаружено 2 изолята ВГD, которые при филогенетическом анализе были отнесены к генотипу 1 (рис. 5). Уровень инфицированности ВГD составил 1,1% (95% ДИ 0,3–3,8) среди общей выборки и 7,1% (95% ДИ 2,1–22,6) среди ВИЧ-/ВГВ-инфицированных. В обоих случаях изоляты ВГD были определены у мужчин старше 40 лет.

 

Рис. 5. Филогенетическое дерево, построенное методом максимального правдоподобия, для полногеномных нуклеотидных последовательностей изолятов ВГD (Nsk_D1 и Nsk_D2), полученных от ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области.

 

У трех из обследуемых пациентов (1,6%; 95% ДИ 0,6–4,6) было обнаружено коинфицирование ВГВ/ВГС/ВИЧ, у одного из них определялась и РНК ВГD. Эти три пациента относились к группе мужчин старше 40 лет, причём у всех был выявлен субгенотип ВГС 3а.

Обсуждение

Встречаемость как серологических маркеров ВГС-инфекции, так и генетического материала ВГС среди ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области значительно (в 25–30 раз) превышает аналогичные показатели среди условно здорового населения России и сопредельных стран (табл. 2) [17–25]. Наибольшее количество информации о распространённости маркеров ВГС, согласно литературным данным, приводится для группы потребителей инъекционных наркотиков, являющихся основной группой риска инфицирования ВГС. Полученные данные показывают, что в сплошной когорте ВИЧ-инфицированных Новосибирской области распространение ВГС-инфекции всё же ниже, чем у потребителей инъекционных наркотиков в других регионах России (данные наиболее близки к ситуации, сложившейся в Алтайском крае – соседнем с Новосибирской областью регионе). Полученные данные, возможно, связаны с наблюдаемой тенденцией к преобладанию полового пути передачи ВИЧ-инфекции и постепенной замене потребления инъекционных наркотиков на синтетические курительные смеси, спайсы [17].

 

Таблица 2. Встречаемость маркеров вируса гепатита С среди разных групп населения в различных регионах России и сопредельных странах

Table 2. Prevalence of HCV markers among different population groups in different regions of Russia and neighboring countries

Исследуемая выборка Study sample	Регион / страна Region / country	Встречаемость маркеров вируса гепатита С, % Prevalence of HCV markers, %		Год исследования Year of research	Источник Reference
		Суммарные антитела к вирусу гепатита С Total anti-HCV	РНК вируса гепатита С RNA HCV
Сплошная выборка (условно здоровое население) Conditionally healthy population	Московская область Moscow region	1,7	0,9	2017	[18]
	Ростовская область Rostov region	2,1	1,3
	Свердловская область Sverdlovsk region	3	0,6
	Республика Саха (Якутия) The Republic of Sakha (Yakutia)	3,3	1,2
	Республика Тыва Tyva Republic	3,3	1,3
	Россия Russia	2,2	-	2019	[19]
	Узбекистан Uzbekistan	4,1	–
	Молдова Moldova	2,7	–
	Беларусь Belarus	1,26	–	2007	[20]
	Беларусь Belarus	2	–	2021	[21]
	Украина Ukraine	5	–
Потребители инъекционных наркотиков Injecting drug users	Московская область Moscow region	68	–	2006	[22]
	Волгоградская область Volgograd region	70	–
	Алтайский край Altai region	54	–
Потребители инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией	Санкт-Петербург St. Petersburg	98,9	–	2016	[23]
	Тольятти Togliatti	93	–	2005	[24]
	Россия Russia	79,6	56,2	2002	[25]
	Восточная Европа и Центральная Азия Eastern Europe and Central Asia	10–96	–	2007	[26]
	Западная Европа Western Europe	2–93	–
	Юго-Восточная Азия South-East Asia	10–100	–
	Северная Африка и Ближний Восток North Africa and the Middle-East	5–60	–
	Северная Америка North America	8–90	–
ВИЧ-позитивные лица	Новосибирская область Novosibirsk region	51,9	32,9	2021–2022	Данное исследование

 

Филогенетический анализ выявленных генетических вариантов ВГС у ВИЧ-позитивных лиц Новосибирской области показывает, что они хорошо кластеризуются с ранее обнаруженными вариантами, циркулирующими в различных регионах России (прежде всего Западной Сибири) среди населения без ВИЧ-инфекции. Уровень гомологии геновариантов генотипа 1 с прототипными изолятами составил 90–95%, генотипа 2 – 94–95%, генотипа 3 – 91–92%. Однако выделяются 7 вариантов субгенотипа 1а (ON814585 – ON814591), образующих на филодендрограмме отдельную кладу и имеющих гораздо меньшую степень гомологии с прототипными российскими изолятами.

Определение генотипа ВГС имеет немаловажное значение при проведении противовирусной терапии с использованием пролонгированных форм интерферона-α (α2a, α2b) в сочетании с рибавирином. Известно, что генотип является одним из важнейших прогностических факторов устойчивого вирусологического ответа [27]. При лечении пациентов, имеющих генотип 1 ВГС, устойчивый вирусологический ответ достигается в 55% случаев, тогда как у лиц с генотипом 2 или 3 – более чем в 80%. Вопросы, касающиеся влияния генотипа ВГС на тяжесть течения инфекции гепатита С, скорость развития заболевания и успех трансплантации печени, остаются не до конца выясненными. Представители всех генотипов и субтипов ВГС являются гепатотропными, могут вызывать развитие хронической инфекции, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы. Однако в ряде исследований было показано, что субгенотип 1b может быть связан с более тяжёлым течением гепатита, быстрым развитием декомпенсированной стадии заболевания, требующей трансплантации печени [28]. Генотип 3 ассоциируют с более быстрым прогрессированием фиброза [29], а также с развитием стеатоза (жирового гепатоза) вне зависимости от индекса массы тела пациента [30]. Распределение генотипов также связано с различными путями передачи инфекции. Традиционно субгенотипы 1a и 3a связывают с употреблением наркотиков, в то время как субгенотип 1b чаще передаётся с продуктами крови посредством медицинских процедур [31]. Интенсивное распространение субгенотипа 3а в нашей стране связывают с его проникновением в среду инъекционных наркоманов в 1980-е гг. из стран Центральной и Юго-Восточной Азии. Распределение генотипов среди ВИЧ-инфицированных лиц Новосибирской области сопоставимо с распределением генотипов ВГС в клинических образцах, собранных в 2005–2014 гг. в Новосибирске [32], однако доля субгенотипов 1а и 3а у ВИЧ-позитивных ожидаемо выше, чем в среднем в популяции.

В последние годы стали доступны высокоэффективные препараты прямого противовирусного действия (ПППД), мишенями которых являются белки ВГС, играющие ключевые роли в жизненном цикле вируса. ПППД демонстрируют высокую эффективность, хорошую переносимость пациентами, снижение взаимодействия с другими лекарственными препаратами, сокращение курса лечения, многие из них эффективны в отношении разных генотипов, т. е. являются пангенотипными [33–35]. Однако на сегодняшний день известно, что в генах ВГС, отвечающих за синтез белков, являющихся мишенями ПППД, встречаются мутации, повышающие устойчивость вируса к этиотропной терапии. В настоящее время описано множество мутаций, которые в той или иной степени влияют на устойчивость к конкретному ПППД [36, 37]. В нашем исследовании показано, что 84,3% изолятов мажорного субгенотипа 1b, имеющего наихудшую прогностическую значимость в клиническом течении инфекции, обладают также и мутацией C316N, ассоциированной с развитием резистентности к таким препаратам, как софосбувир [38, 39] и дацабувир [40, 41]. Важно отметить особую значимость софосбувира, который является препаратом выбора для лечения гепатита C у людей, живущих с ВИЧ. У него минимальное количество нежелательных взаимодействий с антиретровирусной терапией, которую принимают люди с ВИЧ, и схемы с использованием софосбувира для них входят в число предпочтительных [42]. В ранее проведённых исследованиях показано, что мутация C316N является наиболее часто встречаемой (56%; 95% ДИ 33,2–76,9) среди пациентов, инфицированных субгентипом 1b с неудачным опытом терапии софосбувиром [43]. Следует отметить, что определяемый в исследовании фрагмент NS5b региона не покрывает ряд других мутаций резистентности к ПППД, таких как V411S (для 1b), M414I/V (1a, 1b), R422K (1a, 1b), М423I/T/V (1a, 1b), что актуализирует продолжение исследования.

Распространённость РНК ВГВ среди ВИЧ-позитивных лиц Новосибирской области также оказалась более высокой по сравнению с условно здоровым населением России даже таких гиперэндемичных регионов, как республики Саха (Якутия) и Тыва. Полученные по Новосибирской области результаты соотносятся с литературными данными, согласно которым в группе ВИЧ-позитивных пациентов ДНК ВГВ выявлялась с частотой от 10–11,3 [44, 45] до 16,7–31,5% [46, 47]. В Российской Федерации распространены генотипы A, C и D ВГВ с доминированием генотипа D в большинстве регионов. Разные генотипы ВГВ отличаются резистентностью к противовирусным препаратам, подверженностью мутациям, риском хронизации и темпами прогрессирования поражения печени. Гепатит B, вызванный генотипом A, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D. Доказано, что генотип С связан с более тяжёлым течением болезни и, вероятно, ведёт к развитию гепатокарциномы через стадию цирроза в более старшем возрасте, в то время как генотип В связан с развитием гепатокарциномы в раннем возрасте.

Для лечения хронического гепатита В широко используются аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, такие как ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир, однако обнаруживаются варианты ВГВ, проявляющие устойчивость к данным препаратам. Мутации устойчивости определяются прежде всего заменами в высоко консервативном мотиве «тирозин – метионин – аспарагиновая кислота – аспарагиновая кислота» (YMDD) С-домена полимеразы ВГВ (в положении 203–206). Наиболее часто встречаются замены метионина на валин в 204-м положении обратной транскриптазы (M204V) либо метионина на изолейцин (M204I) [48]. Сведения о вариантах ВГВ, несущих мутации в гене полимеразы среди ВГВ-/ВИЧ-коинфицированных пациентов, малочисленны, что обусловливает актуальность изучения циркуляции лекарственно-устойчивых вариантов ВГВ среди этой группы населения. Раннее определение изолятов ВГВ с мутациями в гене полимеразы, ассоциированных с развитием лекарственной устойчивости, имеет важное клиническое значение прежде всего для предупреждения обострения заболевания. Для пациентов с высоким риском прогрессирования гепатита В, к которым можно отнести ВИЧ-/ВГВ-инфицированных, раннее выявление таких вариантов ВГВ наиболее значимо как до начала применения нуклеозидных аналогов, так и в процессе лечения, когда вирусная нагрузка может быть очень низкой и (или) мутантные варианты ВГВ присутствуют в общей вирусной популяции в меньшей доле.

Среди исследуемых нами изолятов ВГВ от ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Новосибирской области, в одном варианте обнаружена мутация M204I, связанная с развитием невосприимчивости к ламивудину, энтекавиру, телбивудину и тенофовиру. Следует сказать, что мутации в полимеразе, к которым относится и обнаруженная нами, влияют также и на поверхностный белок. Данные мутации снижают синтез HBsAg, затрудняя серологическую верификацию ВГВ и способствуя развитию ускользающих от вакцин штаммов вируса [49]. Результаты согласуются с проведённой ранее отечественной работой, в которой среди 30 ВИЧ-/ВГВ-инфицированных пациентов в одном случае (3,3%) установлено значимое аминокислотное замещение M204I, ещё в двух случаях определены потенциально значимые мутации L179S (ассоциирована с развитием лекарственной устойчивости при терапии хронического гепатита В ламивудином) и V214Y (связана с развитием лекарственной устойчивости к адефовиру) [50].

В России об эпидемической ситуации по гепатиту D можно судить только по результатам отдельных региональных исследований, основанных на частоте выявления анти-ВГD среди людей, положительных на наличие HBsAg. Показано, что ВГD относительно редко встречается на территории европейской части России и широко распространён на отдельных территориях азиатской части страны – в Тыве, Якутии, на Чукотке, достигая здесь 35% среди больных хроническим гепатитом В [51]. Среди 28 пациентов, в крови которых была обнаружена ДНК ВГВ, нам удалось обнаружить РНК ВГD у двух пациентов. Оба пациента являются мужчинами 42 и 45 лет. Один из изолятов ВГD кластеризуется с прототипными изолятами, циркулирующими на территории Средней Азии и Пакистана, однако имеет уровень гомологии нуклеотидной последовательности с прототипами не более 90%. Другой изолят кластеризуется с прототипными изолятами, циркулирующими на территории Румынии, Германии и Израиля, гомология нуклеотидной последовательности с которыми составляет около 95%.

Заключение

Полученные данные подтверждают факт более широкого распространения инфицирования парентеральными вирусными гепатитами среди ВИЧ-позитивных лиц Новосибирской области по сравнению с условно здоровым населением. Генетическое разнообразие вариантов этих вирусов среди ВИЧ-инфицированных аналогично разнообразию, наблюдаемому в общей популяции.

В работе определены уровни встречаемости у ВИЧ-инфицированных пациентов Новосибирской области серологических маркеров ВГС (суммарные антитела) – 51,9%, РНК ВГС – 32,9%, ДНК ВГВ – 15,2%, РНК ВГD – 1,1%. Показано генотипическое разнообразие выявленных изолятов ВГС: 1b (52,5%), 3а (34,5%), 1а (11,5%), 2а (1,5%); ВГВ: D2 (96,5%), D3 (3,5%); выявленные изоляты ВГD отнесены к первому генотипу. Встречаемость маркеров вирусов парентеральных гепатитов у ВИЧ-позитивных лиц имеет тенденцию увеличения с возрастом. Статистически достоверных различий в распределении маркеров парентеральных гепатитов среди ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин на изучаемой выборке выявить не удалось. Среди вариантов ВГС, относящихся с 1b субгенотипу, определена значительная доля изолятов (84,3%), имеющих мутацию C316N, ассоциированную с развитием резистентности к лечению софосбувиром и дацабувиром. Мутация M204I, связанная с устойчивостью к лечению ламивудином и телбивудином, была выявлена у одного изолята ВГВ.

Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности проведения тщательного обследования ВИЧ-позитивных лиц на наличие серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования парентеральными вирусными гепатитами, что является крайне важным для выбора тактики лечения пациентов, своевременной профилактики возможных осложнений и предотвращения дальнейшего распространения данной группы вирусов в популяции.

Участие авторов: Карташов М.Ю. – проведение экспериментальных исследований, обработка данных, написание текста; Свирин К.А. – проведение экспериментальных исследований; Кривошеина Е.И. – проведение экспериментальных исследований; Чуб Е.В. – организация и контроль проведения исследований; Терновой В.А. – общее редактирование статьи; Кочнева Г.В. – общее руководство, написание текста статьи.

Финансирование. Исследование проведено в рамках государственного задания ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора ГЗ-2/22 (№ 122040600156-3 в ЕГИСУ НИОКТР).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое утверждение. Исследование проводилось при добровольном информированном согласии пациентов. Протокол исследования одобрен решением этического комитета ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора (протокол № 5 от 21.07.2022).

 

¹Рандомайзер для чисел и другие сервисы. Режим доступа: https://randomus.ru/.

About the authors

Mikhail Yu. Kartashov

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor); Novosibirsk National Research State University

Author for correspondence.
Email: mikkartash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7857-6822

PhD, MD (Biology), Senior Researcher, Department of Flavivirus Infections

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo; 630090, Novosibirsk

Kirill A. Svirin

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor)

Email: svirin_ka@vector.nsc.ru
ORCID iD: 0000-0001-9083-1649

Junior Researcher, Department of Flavivirus Infections

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo

Ekaterina I. Krivosheina

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor)

Email: katr962@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5181-0415

Junior Researcher, Department of Flavivirus Infections

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo

Elena V. Chub

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor)

Email: chub_ev@vector.nsc.ru
ORCID iD: 0000-0003-1521-897X

PhD, MD (Biology), Biology, head of department

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo

Vladimir A. Ternovoi

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor)

Email: tern@vector.nsc.ru
ORCID iD: 0000-0003-1275-171X

PhD, MD (Biology), head of the laboratory Department of Flavivirus Infections

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo

Galina V. Kochneva

State Scientific Center of Virology and Biotechnology “Vector” of the Federal Service for Surveillance of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor)

Email: kochneva@vector.nsc.ru
ORCID iD: 0000-0002-2420-0483

Doctor of Biology, head of the laboratory Department of Flavivirus Infections

Russian Federation, 630559, Novosibirsk Region, Koltsovo

References

Supplementary files