Clinical course and outcomes of chronic viral hepatitis D in patients from Republic of Tuva as endemic region

Full Text

Введение

Гепатит D (дельта, δ) вызывается РНК-содержащим вирусом (вирус гепатита D, hepatitis D virus – HDV), выделенным в род Deltavirus, и представляет собой наиболее тяжёлое и трудно поддающееся лечению заболевание как среди вирусных гепатитов, так и инфекционных болезней в целом [1]. Развитие HDVинфекции в организме-хозяине возможно только при наличии вируса гепатита В (HBV) [2]. Двойная инфекция этими агентами в большей степени по сравнению с изолированным инфицированием HBV ассоциирована с ускоренным прогрессированием хронического гепатита, трансформацией его в цирроз печени (ЦП) и неблагоприятным прогнозом [3, 4]. Течение и исход хронического вирусного гепатита (ХВГ) D определяются совокупностью изменений клинико-биохимических и вирусологических показателей [5]. Характер его клинических проявлений, тяжесть и скорость прогрессирования сильно варьируют [6], однако данные о факторах, влияющих на профиль инфекционного процесса (со стороны как макро-, так и обоих микроорганизмов), в настоящее время ограничены в силу недостаточного количества исследований по этой тематике [7].

Представления о гепатите D как относительно редком заболевании, по-видимому, не соответствуютдействительности. Так, данные метаанализа, проведённого H.Y. Chen с соавт., показали, что хроническую HDV-инфекцию в мире имеют не 20 млн. человек, как представлялось ранее, а свыше 70 млн. Этоболее чем в 2 раза превышает аналогичный показатель для вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [8].Данные по распространённости HDV в остронуждаются в актуализации. Согласно статистике, наевропейской территории страны этот патоген встречается примерно у 5% лиц с HBV-инфекцией. В то жевремя нами и другими исследователями показано, чтов части Российской Федерации имеютсяэндемичные по ХВГ D регионы, где данным вирусом инфицировано до 20–45% имеющих HBV [9, 10],т.е. распространение болезни на территории РФ (каки во всём мире) носит мозаичный характер.

Известно, что в Монголии, которая непосредственно граничит с Республикой Тыва (РТ), показательраспространённости HDV-инфекции весьма высок: 60% HBsAg-позитивных пациентов имеют антитела (АТ) к её возбудителю (anti-HDV) [11]. Причины и история формирования эндемичных по ХВГ D регионов, а также особенности циркуляции вируса в них (ведущие пути передачи, факторы риска, формирование семейных очагов и т.д.) до сих пор не изучены.Ситуация осложняется тем, что в России тестирование на маркёры ХВГ D для пациентов с выявленной HBV-инфекцией не является обязательным. Более того, это заболевание не относится к регистрируемым инфекциям; все его случаи учитываются в статистике по вирусному гепатиту В, что маскирует реальную заболеваемость населения, бремя рассматриваемой патологии и её влияние на систему здравоохранения.

Одним из высокоэндемичных регионов на территории РФ является РТ, где около 10% общей популяции инфицировано HBV, а примерно половина этих лиц имеет коинфекцию HDV [12]. На основании изучения уникального клинического материала, полученного в ходе проводившегося в этом территориальном субъекте с 2009 г. наблюдения за когортой пациентов с хронической HDV-инфекцией, показано, что болезнь имеет различные течение и исходы. В одних случаях это быстрый прогресс с развитием декомпенсированного ЦП и его осложнений (печёночная (портосистемная) энцефалопатия (ПЭ), кома, кровотечение), высокой частотой летальных исходов, что обусловливает низкую частоту формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [13]. У других лиц отмечается длительная (на протяжении 10 лет) хроническая форма инфекции без ЦП. Возможно также многолетнее течение непрогрессирующего ЦП класса А по шкале Чайлд–Пью.

Цель работы – определить демографические, клинико-биохимические и вирусологические факторы, влияющие на течение и прогрессирование ХВГ D у наблюдавшихся в динамике на протяжении 10 лет пациентов, проживающих на территории эндемичного региона РФ (РТ).

Материал и методы

Проанализированы динамические изменения клинико-лабораторных данных 121 больного ХВГ D с различным течением заболевания. Все пациенты состояли на учёте в консультативном кабинете ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» с 2009 по 2019 г. и принадлежали к одной этнической группе (тувинцы). Количество ежегодных обследований за период наблюдения варьировало от 2 до 7. По факту впервые установленного диагноза на момент включения в исследование и исходу болезни сформированы 3 группы инфицированных HDV: 1-я группа – 61 человек с прогрессированием хронического гепатита до ЦП (класс В-С по Чайлд–Пью), 2-я – 49 больных с непрогрессирующим ХВГ D и 3-я – 11 пациентов, имеющих медленно прогрессирующий ЦП (класс А). За указанный период в 1-й группе от декомпенсированного ЦП и ГЦК скончались 17 человек; в других группах летальные случаи отсутствовали. Изучались демографические данные (пол, возраст на момент начала исследования); наличие детектируемых РНК HDV и ДНК HBV; показатели функционального состояния печени: активность аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-глутамилтрансферазы) (ГГТП) и содержание общего билирубина (ОБ). Степень выраженности ПЭ оценивали по длительности выполнения теста связи чисел (ТСЧ). От каждого участников было получено информированное согласие на проведение обследования и публикацию полученных результатов.

ДНК HBV и РНК HDV в образцах сыворотки выявляли молекулярно-биологическими методами. Выделение нуклеиновых кислот проводили с помощью набора MagNA Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I на автоматической станции MagNA Pure Compact («Roche Applied Science», Mannheim, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Определение ДНК HBV осуществляли в полимеразной цепной реакции (ПЦР) с вложенными праймерами к консервативному участку перекрывающихся генов S и Р, кодирующих соответственно поверхностный белок и ДНК-полимеразу HBV. Чувствительность выявления ДНК HBV в данной реакции составляла не менее 50 МЕ/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией детектируемого продукта. Амплификацию в ПЦР с высокоточной ДНК-полимеразой выполняли с использованием набора Fast Start High Fidelity PCR System («Roche Applied Science») по протоколу производителя со следующими праймерами: 5’-CCT GCT GGT GGC TCC AGT TC-3’ (внешний прямой), 5’-CCA CAA TTC KTT GAC ATA CTT TCC A-3’ (внешний обратный); 5’-CCG AGG ACT GGG GAC CCTG-3’(внутренний прямой), 5’-GGT TAG GGT TTA AAT GTA TACC-3’ (внутренний обратный). Условия для обоих раундов ПЦР были следующими: 94 °С – 2 мин, затем 35 циклов: денатурация при 94 °С – 45 с, отжиг при 55 °С – 45 с и удлинение цепи при 72 °С – 1 мин 30 с. Полученный продукт величиной 713 п.о. визуализировали в агарозном геле в сравнении с маркёром молекулярных масс.

Для детекции РНК HDV применяли метод обратной транскрипции (ОТ) с последующей ПЦР с вложенными праймерами для участка R0. Координаты праймеров согласно референсной последовательности M21012 (положительная цепь РНК): внешний прямой праймер HDV850 (5’-CGG ATG CCC AGG TCG GACC-3’; 853–871 н.п.) и внешний обратный HDV1380 (5’-GGA GCW CCC CCG GCG AAGA-3’; 1382–1400 н.п.); внутренний прямой HDV856 (5’-AGG TGG AGA TGC CAT GCC GAC-3’; 878–898 н.п.) и внутренний обратный HDV1275 (5’-GGA YCA CCG AAG AAG GAA GGCC-3’; 1278–1299 н.п.). ОТ осуществляли при помощи коммерческого набора M-MLV («Sileks», Россия) согласно протоколу производителя, используя видоспецифичный праймер HDV1380; условия реакции – 42 °С, 60 мин. ПЦР проводили с помощью коммерческого набора Taq-полимера («Sileks») также в соответствии с инструкцией производителя. Условия обоих раундов были одинаковыми: 95 °С – 5 мин, 35 циклов при 95 °С – 30 с, 55 °С – 30 с, 72 °С – 45 с и контрольный этап удлинения цепи 72 °С – 7 мин. Полученные в результате ампликоны длиной 380 п.о. визуализировали в сравнении с маркёром молекулярных масс в агарозном геле посредством гель-электрофореза. Для генотипирования HDV-ампликоны выделяли из агарозного геля с использованием набора QIAquik® Gel Extraction Kit («Qiagen», Германия) и проводили секвенирование по Сэнгеру с применением автоматизированного генетического анализатора ABI 3500 («ABI», США) с набором реагентов Big Dye Terminator v3.1 (Thermo Fisher Scientific, США) согласно протоколу производителя. Генотип устанавливали с использованием филогенетического дерева согласно классификации Международного комитета по таксономии вирусов (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV) 2019 г. Для его построения применяли метод ML (maximum likelihood, максимальное правдоподобие), реализованный в пакете PhyML 3.0 (http://www.atgc-montpellier.fr/phyml/). Оптимальный образец был выбран с помощью jModelTest2 (http://jmodeltest.org/): модель нуклеотидной эволюции – HKY85, эвристика для поиска в пространстве деревьев – NNI (nearest-neighbor-interchange, обмен ближайшими соседями), оценка качества филогенетического дерева – SH-aLRT-анализ. Визуализация полученного дерева осуществлялась посредством программного обеспечения FigTree v1.4.3 (http://tree.bio.ed.ac.uk/software/figtree/).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с применением методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление и систематизацию исходной информации, а также визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Окончательный анализ проводили в стандартной программе Excel 2010 и программе статистической обработки данных GraphPad Prism 4. Обработка включала выявление достоверности различий средних значений параметров в сравниваемых группах с использованием критериев Фишера и Стьюдента (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% – p <0,05).

Результаты

Все включённые в исследование были инфицированы HDV одного генотипа и положительны по РНК этого возбудителя на протяжении всего периода наблюдения. В табл. 1 представлены результаты демографических и клинико биохимических исследований, а также мониторинга ДНК HBV в 3 группах пациентов.

Таблица 1. Результаты демографических, клинико-биохимических и вирусологических исследований в 3 группах пациентов с различным течением хронического вирусного гепатита D
Table 1. Results of demographic, clinical, biochemical and virological studies in 3 groups of patients with different course of chronic viral hepatitis D

Средний возраст участников на момент включения в исследование составил во всех группах около 40 лет. Разница в соотношении мужчин и женщин была наиболее значительна во 2-й группе (1 : 3,5). Средняя продолжительность динамического наблюдения составила около 6 лет. В 1-й группе среднее количество лет от включения в исследование до формирования ЦП было равным 3,65 ± 2,3 года, до летального исхода – 4,5 ± 3,0 года. При этом данный показатель для мужчин и женщин не имел статистически значимых различий (4,57 и 4,43 года соответственно). За период наблюдения у 4 пациентов ЦП (класс С по Чайлд– Пью) привёл к развитию ГЦК и летальному исходу. Ещё 13 человек скончались от осложнений, связанных с декомпенсированным ЦП.

В табл. 2 приведены данные сравнительного анализа параметров, оказывающих возможное влияние на формирование различных исходов заболевания.

Таблица 2. Сравнительный анализ параметров, влияющих на формирование различных исходов хронического вирусного гепатита D
Table 2. Comparative analysis of parameters that influence the formation of different outcomes of chronic viral hepatitis D

Примечание. Критерий φ* – угловое преобразование Фишера.
Критерий t_эмп – величина вычисленного эмпирического критерия, который необходимо сравнивать с критическим (критерий Стьюдента). † – значение р ≤0,05.
Note. Criterion φ* – Fisher’s angular transformation.
t_emp criterion – the value of the calculated empirical criterion which must be compared with the critical one (Student’s criterion). † – value р ≤0.05.

Статистически значимые межгрупповые различия по среднему возрасту на момент включения в исследование и гендерному соотношению не отмечены. При сравнении показателей достоверно более высокие значения активности АСТ, ЩФ, ГГТП, уровня ОБ и скорости выполнения ТСЧ выявлены в 1-й группе по сравнению со 2-й; показатели же активности АЛТ в них значимо не различались.

При сравнении групп с прогрессированием заболевания и медленно прогрессирующим ЦП (1-я и 3-я) не выявлено достоверных различий ни по одному из клинико-биохимических параметров. В то же время активность АЛТ, ГГТП, содержание ОБ и время ТСЧ были статистически значимо выше среди пациентов с медленно прогрессирующим ЦП (3-я группа) по сравнению со 2-й группой. Различия в показателях активности АСТ и ЩФ между этими группами не выявлены.

Положительный результат детекции ДНК HBV достоверно чаще зарегистрирован у больных с прогрессирующим течением заболевания и у пациентов с ХВГ по сравнению с имеющими медленно прогрессирующий ЦП. Не получено статистически значимых различий в частоте выявления этого маркёра у участников 1-й и 2-й групп.

Обсуждение

Результаты многоцентрового кросс-секционного исследования клинических и вирусологических особенностей ХВГ D, проведённого Международной сетью по борьбе с этим заболеванием (Hepatitis Delta International Network, HDIN) на самой большой на сегодняшний день выборке пациентов (более 1500 человек из 19 центров в 15 странах, расположенных на 4 континентах), подтвердили особую значимость болезни и подчеркнули выраженную гетерогенность особенностей течения HDV-инфекции в различных регионах мира [6]. В исследовательский протокол не вошли пациенты из РФ.

В настоящем исследовании приведены многолетние сравнительные данные по изучению факторов, определяющих течение и исходы хронической HDVинфекции у жителей гиперэндемичного региона (РТ). Представленные результаты получены на относительно однородной выборке пациентов, принадлежащих к одной этнической группе и инфицированных возбудителем одинакового генотипа.

К настоящему времени описано 8 генотипов HDV [14], которые, возможно, связаны с различным клиническим течением данной инфекции. Самый распространённый из них – генотип 1, ответственный за большинство случаев ХВГ D в Европе, Северной Америке и Азии, ассоциирован с наиболее тяжёлым поражением печени [15–17]. Нужно отметить, что в последнее время описано преобладание генотипа 2 в некоторых азиатских регионах; в частности, во Вьетнаме этот показатель достигает 80% [18, 19].

Wranke А. с соавт. на основании анализа различий клинических проявлений ХВГ D у пациентов из Европы и Азии, инфицированных в основном HDV генотипа 1, предположили, что генетические или экологические факторы способствуют различным исходам заболевания [6].

Ранее нами впервые установлена значительная распространённость HDV-инфекции среди населения РТ, выделены наиболее поражаемые возрастные группы (20–29, 30–39 и 40–49 лет) и показана циркуляция на данной территории только вируса генотипа 1 [12, 20, 21].

На сегодняшний день не существует методов специфической профилактики ХВГ D, однако вакцина против гепатита В защищает от инфицирования обоими агентами. Средний возраст пациентов в нашей работе составил около 40 лет без достоверных межгрупповых различий. Этот факт ещё раз свидетельствует о том, что инфицированию HDV в рассматриваемом эндемичном регионе в основном подвержены не прошедшие курс вакцинации от гепатита В, начаттой здесь ещё в 1997 г. [12, 22].

Известно, что HBV и вирус гепатита С (HCV) выступают основными факторами риска ГЦК. HDV также рассматривается как причина возникновения рака печени, при этом механизм его развития реализуется через индукцию воспаления и прогрессию до ЦП [23]. В нашем исследовании формирование последнего у пациентов с прогрессированием заболевания происходило в среднем за 3,65 ± 2,3 года, а летальный исход наступал через 4,5 ± 3,0 года после включения в исследование. Такая быстрая прогрессия до летального исхода, по-видимому, является причиной низкой частоты ГЦК в данной когорте (6,6%; 4 случая среди 61 участника). Частота развития ЦП и декомпенсации функции печени среди исследуемых составила 50,4% (61/121 – 1-я группа), что соответствует наблюдениям, проведённым в других регионах мира, где циркулирует HDV генотипа 1 [24–29]. В то же время, по данным Niro G.A. с соавт., результаты ретроспективного наблюдения 188 пациентов с ХВГ D из Италии продемонстрировали гораздо меньший показатель прогрессирования ЦП в декомпенсированный процесс (33% за 10 лет наблюдения) и более высокую частоту возникновения ГЦК (13%) [30].

Необходимо отметить, что у больных с моноинфекцией HBV развитие ГЦК в 70–90% случаев происходит на стадии ЦП. В масштабном проспективном когортном исследовании, проведённом на Тайване с участием 3653 HBV-инфицированных пациентов, показано, что высокая концентрация ДНК HBV (≥5 lg копий/мл) в сыворотке является независимым фактором риска ГЦК [31].

При коинфекции HDV и HBV часто происходит подавление репликации последнего, поэтому в крови у имеющих ХВГ D могут быть очень низкие (вплоть до недетектируемых) уровни ДНК этого возбудителя [32]. В нашем исследовании проведён качественный анализ ДНК HBV в сравниваемых группах и не выявлено достоверных различий в частоте положительных результатов среди лиц с прогрессирующей формой заболевания и пациентов с непрогрессирующим ХВГ D. Однако необходимо отметить, что у страдавших медленно прогрессирующим ЦП достоверно чаще отсутствовали детектируемые уровни ДНК HBV.

По данным наблюдений HDIN повышение показателя АЛТ (свыше 3 норм), указывающее на высокую биохимическую активность заболевания, зарегистрировано лишь у незначительного числа участников. При этом пациенты из стран Восточной Европы имеют более высокие значения активности АСТ и АЛТ, указывающие на повышенный воспалительный статус [6]. В настоящее время причины этого феномена неясны, однако предположительно могут иметь значение факторы окружающей среды и одновременное злоупотребление наркотическими препаратами или алкоголем; возможна также роль генетических механизмов.

В нашей работе высокие значения активности АЛТ (свыше 3 норм) зарегистрированы в группах пациентов с прогрессией заболевания печени и с медленно прогрессирующим ЦП, однако статистически значимое отличие показателей АЛТ при сравнении с группой больных с непрогрессирующим ХВГ D отмечено только для группы пациентов с медленно прогрессирующим ЦП. В отличие от АЛТ аналогичный параметр для АСТ в группе с прогрессирующей формой заболевания (1-я группа) имел существенно более высокие величины у участников 2-й и 3-й групп.

S. Wu с соавт. отмечали, что уровни АСТ значимо выше у HDV-позитивных лиц по сравнению с инфицированными только HBV (р<0,05) [33]. Однако необходимо отметить значительно более высокие показатели активности специфичных для ткани печени энзимов у жителей Китая с наличием HDV-инфекции, представленные в этой работе: 1485,65 ± 935,53 МЕ/л для АЛТ и 977,56 ± 939,71 – для АСТ, что превышает полученные среди пациентов РТ значения практически на порядок.

Представляется важным отметить статистически значимо более высокие показатели активности ЩФ, ГГТП и содержания ОБ при прогрессирующем течении заболевания. Это дополнительно подтверждает, что HDV-инфекция запускает механизм гепатоканцерогенеза опосредованно через активацию печёночного воспаления и формирования ЦП [34].

ПЭ относится к распространённым осложнениям ЦП; от 10 до 14% страдающих им пациентов имеют явную энцефалопатию на момент первичной диагностики заболевания печени [35]. У людей с декомпенсированным ЦП распространённость явной ПЭ составляет 20–30% [36, 37]. К сожалению, до настоящего времени не существует «золотого стандарта» диагностики этого состояния. Вместе с тем имеется ряд отдельных методик для оценки различных аспектов функционирования ЦНС, которые могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации [38–40]. Доступные рекомендации в определённой степени носят ограниченный характер и различают тестирование в клинических и исследовательских целях [41]. Полученные в данном исследовании результаты убедительно демонстрируют целесообразность применения теста ТСЧ для дополнительной оценки клинического статуса. Статистически значимые различия в скорости его выполнения конкретным пациентом при динамическом наблюдении свидетельствуют о прогрессии заболевания, нарастании выраженности ПЭ, что может быть использовано в качестве показателя неблагоприятного течения процесса.

К предикторам неблагоприятного исхода ХВГ D относится также позднее обращение за медицинской помощью. Так, Braga W.S.M. с соавт. показали, что больные с HDV-инфекцией в Южной Америке зачастую имели далеко зашедшие стадии заболевания печени при первом подобном обращении [42]. Полученные нами ранее данные свидетельствуют о том, что более 80% пациентов, проживающих на территории РТ, при первом обращении в лечебно-профилактическое учреждение уже имели продвинутые стадии заболевания, в том числе и ЦП класса С по Чайлд–Пью [5].

Темпы прогрессирования хронической моноинфекции HBV до стадии выраженного фиброза, ЦП и ГЦК зависят от множества факторов: спектра вирусных маркёров, состояния иммунной системы, возраста, пола, генетической предрасположенности пациента и т.д. [8, 43]. Ранее отмечены также особые условия, которые, вероятно, способствуют быстрому течению ХВГ D и формированию ЦП – невысокий социальный уровень населения и злоупотребление алкоголем [13]. Очевидно, что в этих регионах, где имеются удалённые и труднодоступные районы, получить своевременную медицинскую помощь не всегда возможно. Необходимо обратить более пристальное внимание на проблему изучения распространённости HDV на таких территориях ввиду высокой вероятности наличия значительно большего числа инфицированных и, соответственно, неверной трактовки данных заболеваемости.

Серьёзным препятствием для сдерживания распространения ХВГ D, поражающего в РТ главным образом людей трудоспособного возраста, является отсутствие регистрации этой инфекции. В настоящее время все случаи гепатита D в РФ учитываются в статистике по гепатиту В, что маскирует реальную заболеваемость населения, бремя рассматриваемой патологии и её влияние на систему здравоохранения.

Заключение

Полученные в относительно однородной когорте пациентов результаты показали, что возраст и пол не являются факторами, влияющими на прогрессирование ХВГ D в ЦП, а отсутствие детектируемой ДНК HBV связано с медленным прогрессированием последнего. Выявленные различия клинико-биохимических показателей отражают степень функционального поражения печени при HDVассоциированных ХВГ и ЦП. В эндемичном регионе РФ (РТ) хроническая HDV-инфекция имеет 3 различные формы течения – быстрое прогрессирование в ЦП с частыми летальными исходами, непрогрессирующий в ЦП ХГ и медленно прогрессирующий ЦП класса А по Чайлд–Пью.

Дальнейшие исследования, направленные на изучение роли вирусной нагрузки HDV и концентрации HBsAg, а также влияющих на прогрессирование HDV-инфекции генетических харакеристик вируса и макроорганизма позволят с большей точностью определить механизмы патогенеза этого заболевания.

About the authors

O. V. Isaeva

FSBSI I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; FSBEI FPE Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: isaeva.06@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2656-3667

Olga V. Isaeva - PhD, Mechnikov RIVS.

Maly Kazenny lane. 5a, Moscow, 105064

Россия

L. Yu. Il'chenko

FSBSI I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; FSBSI M.P. Chumakov Federal Scientific Center for Research and Development of Immune-and-Biological Products of Russian Academy of Sciences; FSAEI HE N.I. Pirogov Russian Research Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: ilchenko-med@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6029-1864

Lyudmila Yu. Ilchenko - Professor, Dr. Sci. (Medicine), Federal state educational institution of higher education RNRMU named after N. I. Pirogov MHR; FSBSI «M.P. Chumakov Federal Scientific Center for Research and     Development of Immune-and-Biological Products of RAS; Moskovskiy settlement, the settlement of the Institute of poliomyelitis; Mechnikov RIVS.

Ostrovityanov str. 1 (A - autonomous), Moscow, 117997; house 8, building 1, 108819, Moscow; Maly Kazenny lane. 5a, Moscow, 105064

Россия

A. A. Saryglar

SBHI RT Infectious Diseases Hospital

Email: anna_kyzyl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2116-9839

Anna A. Saryglar  - PhD.

Chekhov st. 65, Kyzyl, Republic of Tuva, 667003

Россия

A. A. Karlsen

FSBSI I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; FSBEI FPE Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia

Email: karlsen12@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6013-7768

Anastasiya A. Karlsen

Maly Kazenny lane. 5a, Moscow, 105064; Barrikadnaya str. 2/1, Moscow, 125993

Россия

K. K. Kyuregyan

FSBSI I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; FSBEI FPE Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia

Email: karen-kyuregyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3599-117X

Karen K. Kyuregyan  - Professor, Dr. Sci. (Biology), MechnikovRIVS; RMACPE.

Maly Kazenny lane. 5a, Moscow, 105064; Barrikadnaya str.2/1, Moscow, 125993

Россия

M. I. Mikhailov

FSBSI I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; FSBEI FPE Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia

Email: michmich2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6636-6801

Mikhail I. Mikhailov - Corr. member of RAS, Dr. Sci. (Medicine), Mechnikov RIVS; RMACPE.

Maly Kazenny lane. 5a, Moscow, 105064; Barrikadnaya str. 2/1, Moscow, 125993

Россия

References

Supplementary files