Viral hepatitis B, C and infectious mononucleosis: epidemiological similarities and differences

Full Text

Введение

Высокий удельный вес лиц с острым воспалительным поражением печени, которым диагноз был установлен клинически и не подтверждён лабораторным выявлением маркёров возбудителя, представляет актуальную проблему современного здравоохранения. По данным Н.И. Шулаковой и соавт. (2014) [1], на долю острых вирусных гепатитов неустановленной этиологии в структуре заболеваемости совокупного населения в отдельные годы приходится до 60%. В настоящее время приоритетом в расшифровке этиологии вирусных заболеваний печени обладают исследования, связанные с выявлением маркёров инфицирования вирусами гепатита А (ВГА), В (ВГВ) и С (ВГС) [2].

В то же время известно, что ряд других патогенов способны участвовать в формировании печеночной патологии. Так, исследования, проведенные в Украине в 2017 г., показали, что в этиологии вирусных гепатитов детей первого года жизни преобладают герпесвирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса 1-го типа [3]. О роли основного возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ) – ВЭБ в развитии гепатита свидетельствуют результаты исследований отечественных и зарубежных авторов [4][5][6]. В недавно опубликованной статье американских специалистов (S. Rao и соавт., 2017) впервые в научной литературе описан случай сочетанной инфекции, вызванной ВГВ и ВЭБ, что привело к развитию хронического вирусного гепатита [7]. Следует отметить, что наряду с поражением печени при вирусных гепатитах и ВЭБ-инфекции возможны системные осложнения, связанные с процессом лимфопролиферации, активацией аутоиммунитета и продукцией биологически активных веществ, в результате которых развивается воспалительный процесс в различных органах [8].

В России исследования, связанные с оценкой удельного веса ВЭБ в этиологической структуре гепатитов, а также сопоставлением данных об эпидемиологических особенностях заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатитов и ВЭБ, до настоящего времени не проводили. В последние годы в стране наметилась выраженная тенденция к росту заболеваемости ИМ [9], на этом фоне очевидна недостаточная информированность медицинского сообщества о проблеме ВЭБ-инфекции и её дифференциальной диагностике с другими вирусными поражениями печени [10].

Вышеизложенное определяет актуальность одновременного изучения эпидемиологических характеристик вирусных гепатитов В, С и ВЭБ-инфекции.

Цель настоящей работы состояла в выявлении общих и отличительных эпидемиологических особенностей, проявлений, характеристик вирусных гепатитов В, С и ИМ.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили данные официальной статистики по заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С и ИМ в Российской Федерации (форма № 2 Федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»).

Для оценки эпидемиологических особенностей проведён ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемыми инфекциями с учётом экстенсивных и интенсивных показателей с 2009 по 2018 г.

Для статистической обработки результатов рассчитывали средние многолетние уровни заболеваемости и удельный вес каждой исследуемой категории в общей структуре (М). Для оценки достоверности различий определяли ошибки средних (m), использовали критерий Стьюдента (t) и доверительную вероятность (p). Различия считали достоверными при р ≤ 0,05 и высокодостоверными при p ≤ 0,01. Взаимосвязь исследуемых процессов оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r).

Статистический и графический анализ материалов проведён на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета приложений Excel для операционной системы Microsoft Windows.

Результаты

Анализ данных официальной статистики показал, что ежегодно в этиологической структуре острых гепатитов основную роль играют ВГА, ВГВ и ВГС. Введение регистрации гепатита Е (возбудитель – вирус гепатита Е, ВГЕ) в 2013 г. позволило отдельно выделить данную нозологию. В то же время часть диагнозов по-прежнему не поддаются этиологической расшифровке, что может быть вызвано участием иных возбудителей в развитии острой патологии печени (табл. 1).

В структуре впервые установленных хронических гепатитов удельный вес этиологически нерасшифрованных диагнозов несколько меньше (от 0,38% в 2018 г. до 2,10% в 2009 г.), однако эти данные также свидетельствуют о возможном участии других возбудителей в формировании указанной патологии (табл. 2).

Данные официальной статистики не позволяют оценить роль ВЭБ в этиологической структуре гепатитов.

Для сравнения динамики заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В (ОГВ, ХГВ), С (ОГС, ХГС) и ИМ выбран период с 2009 по 2018 г. (рис. 1).

Из представленных на рис. 1 данных видно, что на фоне роста заболеваемости ИМ заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С имеет тенденцию к снижению.

Проведённый корреляционный анализ выявил сильную обратную корреляционную связь между заболеваемостью ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С. Кроме того, установлена сильная прямая корреляционная связь между заболеваемостью ОГВ и ОГС, а также ХГВ и ХГС (табл. 3).

Уровень заболеваемости городского населения ИМ, ОГВ, ОГС и ХГВ, ХГС на протяжении всего периода наблюдения был выше, чем у сельских жителей, при этом основные тенденции изменения заболеваемости данных категорий населения совпадали по каждой отдельно взятой нозологии. При сопоставлении средних многолетних уровней заболеваемости изучаемыми инфециями городского и сельского населения за 2009–2018 гг. (рис. 2) во всех случаях достоверно выше были показатели городского населения: ИМ – t =23,32; ОГВ – t = 4,89; ОГС – t = 8,09; ХГВ – t = 10,07; ХГС – t=26,85 при p ≤ 0,01.

При сравнении возрастной структуры заболевших ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С (табл. 4) выявлены существенные различия. Из представленных данных видно, что в эпидемическом процессе ИМ задействованы все возрастные группы с преобладанием удельного веса детей 3–6 лет (34,37 ± 0,09%) над остальными возрастными категориями. Для ОГВ, ОГС, ХГВ и ХГС характерно преобладание доли лиц в возрасте 18 лет и старше: 98,34 ± 0,09; 95,70 ± 0,13; 99,32 ± 0,04 и 99,10 ± 0,01% соответственно.

Интенсивные показатели заболеваемости в разных возрастных группах также имели существенные отличия как внутри одной нозологии, так и при сопоставлении ИМ, острых и хронических гепатитов В и С. Средние многолетние уровни заболеваемости за 2009– 2018 гг. в зависимости от возраста приведены в табл. 5.

Представленные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость ИМ во всех возрастных группах, за исключением лиц старше 18 лет, была достоверно выше заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С (t > 3; p ≤ 0,01).

Наиболее высокие показатели заболеваемости ИМ выявлены среди детей в возрасте 1–2 года и 3–6 лет (162,67 ± 3,33 и 132,05 ± 3,86 на 100 тыс. населения возрастной группы соответственно), самые низкие – среди лиц старше 18 лет (3,28 ± 0,09 на 100 тыс. населения возрастной группы). Промежуточное положение занимают возрастные группы до 1 года, 7–14 и 15–17 лет (28,63 ± 1,17; 31,39 ± 2,48 и 30,99 ± 1,49 на 100 тыс. населения возрастной группы соответственно).

Достоверные различия по снижению показателей выявлены между средними многолетними уровнями заболеваемости ИМ в возрастных группах 1–2 и 3–6 лет (t = 6,0; p ≤ 0,01); 3–6 и 7–14 лет (t=21,93; p≤0,01); до 1 года и 18 лет и старше (t = 21,67; p ≤ 0,01). Не были установлены достоверные различия между показателями в группах 7–14 и 15–17 лет (t = 0,14; p > 0,05); 15–17 лет и до 1 года (t = 1,24; p > 0,05).

Заболеваемость ОГВ, ХГВ и ХГС, напротив, была наиболее высокой среди взрослого населения (18 лет и старше): 1,75 ± 0,23; 25,82 ± 11,42 и 55,22 ± 8,18 соответственно на 100 тыс. населения возрастной группы.

По заболеваемости ОГВ 2-е ранговое место заняли дети до 1 года (0,67 ± 0,14 на 100 тыс. населения возрастной группы), их показатель был достоверно ниже такового в возрастной группе 18 лет и старше (t = 4,0; p ≤ 0,01). Следующий по величине показатель – среди подростков 15–17 лет (0,21 ± 0,049) был достоверно ниже, чем в предыдущей группе (t = 3,1; p ≤ 0,01), и достоверно выше, чем в группе детей 1–2 лет (t = 2,6; p ≤ 0,05). Сравниваемые показатели в группах детей 1–2, 3–6 и 7–14 лет достоверных различий не имели (t для возрастных групп 1–2 года и 3–6 лет составил 1,22; 1–2 года и 7–17 лет – 0,5; 3–6 и 7–14 лет – 1,19 при p > 0,05).

В отличие от ОГВ для ОГС на первую позицию вышла заболеваемость детей до 1 года (2,14 ± 0,23 на 100 тыс. населения возрастной группы), а лица старше 18 лет заняли 2-е место (1,84 ± 0,14), однако различия между сравниваемыми группами не достоверны (t = 1,11; p > 0,05). Дальнейшее распределение показателей в возрастных группах по убыванию было аналогичным с ОГВ. На 3-м месте по заболеваемости ОГС оказались подростки 15–17 лет (0,61 ± 0,12 на 100 тыс. населения возрастной группы), у них средний многолетний уровень заболеваемости был достоверно ниже такового в группе лиц старше 18 лет (1,84 ± 0,14; t = 6,47; p ≤ 0,01) и достоверно выше, чем в следующей группе – у детей 1–2 лет (0,27 ± 0,05; t = 10,47; p ≤ 0,01). В отличие от ОГВ для ОГС средний многолетний уровень заболеваемости детей 1–2 лет (0,27 ± 0,05) достоверно отличался от такового в возрастной группе 7–14 лет (0,08 ± 0,01; t = 3,8). Различия между показателями детей 7–14 и 3–6 лет (0,06 ± 0,02) не достоверны (t = 0,7; p ≤ 0,05).

Для ХГВ и ХГС на второй позиции оказались средние многолетние уровни заболеваемости подростков 15–17 лет (1,89 ± 0,27 и 3,71 ± 0,51 соответственно на 100 тыс.), они были достоверно ниже таковых в старшей возрастной группе (t = 2,1; p ≤ 0,05; и t = 6,28; p ≤ 0,01 соответственно).

Для ХГВ различия между показателями в группах детей 15–17 лет и до 1 года также достоверны (t = 5,04; p ≤ 0,01). Между аналогичными показателями ХГВ в возрастных группах до 1 года и 7–14 лет; 7–14 и 1–2 года; 1–2 года и  3–6 лет достоверные различия отсутствуют (t = 0,27; 0,58; 1,75 соответственно; p > 0,05).

Для ХГС, как и для ХГВ, 3-ю позицию заняла возрастная группа детей до 1 года, показатель которой был ниже, чем среди подростков 15–17 лет (3,41 ± 0,23), однако различия статистически не достоверны (t = 0,54; p > 0,05). Далее по убыванию показателей установлены достоверные различия между средними многолетними уровнями заболеваемости ХГС в возрастных группах детей до 1 года и 1–2 лет (t = 2,4; p ≤ 0,05); 1–2 и 3–6 лет (t = 5,86; p ≤ 0,01); 3–6 и 7–14 лет (t = 3,86; p ≤ 0,01).

 

 

 

 

Таблица 1. Этиологическая структура острых гепатитов в Российской Федерации в 2009-2018 гг.
Table 1. Etiological structure of acute hepatitis in the Russian Federation in 2009-2018

Таблица 2. Этиологическая струстура впервые установленных хронических вирусных гепатитов в Российской Федерации в 2009-2018 гг.
Table 2. Etiological structure of first-established chronic viral hepatitis in the Russian Federation in 2009-2018

Таблица 3. Корреляционный анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом и острыми и хроническими гепатитами В и С (данные по Российской Федерации за 2009–2018 гг.)
Table 3. Correlation analysis of the incidence of infectious mononucleosis and acute and chronic viral hepatitis B and C (data for the Russian Federation for 2009-2018)

Таблица 4. Возрастная структура инфекционного мононуклеоза, острых и хронических гепатитов В и С в 2009–2018 гг.
Table 4. Age structure of infectious mononucleosis, acute and chronic hepatitis B and C in 2009–2018

Таблица 5. Средние многолетние уровни заболеваемости инфекционным мононуклеозом, острыми и хроническими гепатитами В и С за 2009–2018 гг. на 100 тыс. населения возрастной группы (M ± m)
Table 5. Average long-term incidence of infectious mononucleosis, acute and chronic hepatitis Vis for 2009-2018 per 100 thousand population of the age group (M ± m)

Примечание. * различия со следующим ранговым местом в порядке убывания достоверны (t > 2; p ≤ 0,05); ИМ – инфекционный моно- нуклеоз; СМУ – средние многолетние уровни заболеваемости; ОГВ – острый гепатит B; ОГС – острый гепатит С; ХГВ – хронический гепатит B; ХГС – хронический гепатит С.
Note. * differences with the next ranking place in descending order are significant (t > 2; p ≤ 0.05). ИМ -infectious mononucleosis; СМУ–-average long-term morbidity levels; ОГВ – acute hepatitis B; ОГС – acute hepatitis C; ХГВ – chronic hepatitis B; ХГС – chronic hepatitis C.

Обсуждение

Анализ полученных результатов позволил вынести на обсуждение следующие положения. По данным, полученным в ходе исследования, в структуре острых и хронических вирусных гепатитов на долю этиологически не расшифрованных случаев приходится 4,5 и 1,07% соответственно. Результаты исследования других авторов свидетельствуют о том, что удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии может достигать 60% [1]. Такая разница в результатах может быть обусловлена разными подходами в оценке этиологической структуры, тем не менее это позволяет предположить участие иных этиологических агентов, отличных от ВГА, ВГВ, ВГС и ВГЕ, в развитии как острой, так и хронической патологии печени. Одним из таких патогенов может быть ВЭБ, этиологическая роль которого в патологии печени описана отечественными и зарубежными авторами [3][4][5][6][7].

В многолетней динамике (2009–2018 гг.) заболеваемости ИМ и заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами имеют место противоположные тенденции, подтверждённые выявлением сильной обратной корреляционной связи. Вероятной причиной этого может быть конкурентное взаимодействие этиологических агентов ИМ и гепатитов, предположение о котором высказано в научной литературе [7][11].

Напротив, сильная прямая корреляционная связь между ОГВ и ОГС, а также между ХГВ и ХГС свидетельствует об общности причин снижения показателей за исследуемый период. Данная тенденция не может быть объяснена исключительно введением иммунизации против гепатита В, поскольку аналогичная мера профилактики для гепатита С отсутствует. Расширение использования одноразовых расходных материалов и инструментария в медицинской практике сыграло свою роль в снижении заболеваемости указанными нозологиями, однако также в полной мере не может объяснить стойкую тенденцию к снижению показателей, поскольку на современном этапе ведущую роль в передаче возбудителей гепатитов В и С играют инъекционное употребление наркотиков и половой путь передачи [12][13]. В этой связи можно высказать предположение, что конкуренция возбудителей ИМ (в частности ВЭБ), ВГВ и ВГС за печень, как орган–мишень, приводит к постепенному вытеснению одних этиологических агентов другими, способствуя при этом переходу острых форм вирусных гепатитов в хронические.

Данные о достоверном преобладании показателей заболеваемости городского населения по сравнению с сельскими жителями для всех исследуемых нозологий могут быть, с одной стороны, следствием более высоких диагностических возможностей для городского населения, а с другой – результатом социальных процессов (плотность и социальная активность населения, миграция и др.), оказывающих влияние на интенсивность путей передачи возбудителей ИМ, ВГВ и ВГС.

Различия в возрастной структуре заболевших также могут быть обусловлены действующими механизмами передачи вирусов. Аэрозольная передача возбудителя ИМ способствует активному вовлечению в эпидемический процесс лиц из организованных коллективов, в первую очередь детей 3–6 лет, на которых приходится 34,37% всех выявленных больных. Этот контингент является основным резервуаром инфекции в популяции. В то же время полученные результаты показывают вовлечение в эпидемический процесс ИМ лиц из всех возрастных групп, в том числе лиц 18 лет и старше (15,15%), что не позволяет расценивать эту нозологию как «детскую» инфекцию [5][6].

Оценка средних многолетних уровней заболеваемости изучаемыми инфекциями в разных возрастных группах показала, что для ИМ и острых и хронических вирусных гепатитов В и С существуют выраженные различия.

Так, для ИМ самые высокие показатели были зарегистрированы в группе детей 1–2 и 3–6 лет. Полученные данные находят подтверждение в результатах серологических исследований, проведённых в нашей стране и за рубежом: маркёры перенесённой инфекции – иммуноглобулины G к нуклеарному антигену ВЭБ – выявляются у 52% детей до 1 года, у 70% к третьему году жизни и у 80,5% к 18 годам [14][15][16]. В то же время эти данные свидетельствуют о том, что около 20% населения старше 18 лет ранее не имели контакта с ВЭБ, что должно определять уровни заболеваемости для данной возрастной группы при вовлечении её в эпидемический процессИМ. Однако результаты  настоящего исследования свидетельствуют о достоверно более низком уровне заболеваемости в указанной возрастной группе за исследуемый период времени (3,28 ± 0,09 на 100 тыс.) по сравнению с другими контингентами, что может объясняться недоучётом как первичной заболеваемости, так и случаев реактивации инфекции у взрослого населения [16].

Напротив, при ОГВ, ХГВ и ХГС самые высокие уровни заболеваемости были выявлены среди взрослого населения, 2-ю позицию при ОГВ заняли дети до 1 года, а при хронических гепатитах – подростки 15–17 лет. Исключение составил ОГС: на 1-е место вышли показатели в группе детей до 1 года, которые не имели достоверных отличий от следующих за ними показателей взрослого населения.

Описанные различия обусловлены действием механизмов передачи, характерных для каждой инфекции. Если для ИМ высокие показатели среди детей первых лет жизни обусловлены преимущественно аэрозольной, а также вертикальной передачей возбудителя [15][16][17], то для ВГВ и ВГС отсутствие аэрозольной передачи определяет достоверно более низкие показатели в данных возрастных группах по сравнению с ИМ. Напротив, высокая заболеваемость взрослого населения острыми и хроническими гепатитами В и С является следствием передачи возбудителей половым и инъекционным путями [12][13]. Наличие аэрозольной передачи ВЭБ определяет не только более широкое распространение в популяции ИМ, но и более раннюю встречу с его возбудителем, нежели с ВГВ и ВГС.

Заключение

Таким образом, основной этиологический агент инфекционного мононуклеоза ВЭБ наряду с ВГВ и ВГС участвует в формировании патологии печени.

Разнонаправленность тенденций в многолетней динамике заболеваемости ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С и наличие сильной прямой корреляционной связи между заболеваемостью острыми и хроническими гепатитами В и С могут быть обусловлены конкурентными взаимоотношениями указанных возбудителей, что необходимо доказать.

К отличительным признакам сравниваемых нозологий можно отнести различия в интенсивности эпидемического процесса в разных возрастных группах (преобладание заболеваемости детей в возрасте 1–2 и 3–6 лет при ИМ и взрослых старше 18 лет – при вирусных гепатитах), обусловленные ведущим путём передачи.

Общим для ИМ и вирусных гепатитов В и С является вовлечение в эпидемический процесс преимущественно городского населения, а также детей в возрасте до 1 года. Первое можно объяснить влиянием единых социальных факторов, второе – действием вертикального пути передачи сравниваемых инфекций.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты могут стать основой для дальнейшего изучения взаимодействия ВЭБ с вирусами гепатита В и С.

About the authors

T. V. Solomay

Interregional Department № 1

Author for correspondence.
Email: solomay@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7040-7653

Tatyana V. Solomay, the Candidate of Medical Sciences, Deputy head.

123182, Russia

Россия

T. A. Semenenko

National Research Center of Epidemiology and Microbiology named after honorary academician N. F. Gamaleya, Moscow; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-6686-9011
123098, Russia
119048, Russia Россия

References

Supplementary files