An Influenza Pandemic in Russia as a Part of a Global Spread of the Influenza A(H1N1)pdm09 in 2009-2011

Full Text

Введение. События по гриппу в мире с 2009 по 2011 г. связаны с новым пандемическим вирусом A(H1N1)pdm09. Целью работы являлось сравнение первой и второй волн пандемии гриппа в этот период в России и странах Северного и Южного полушарий. Материалы и методы Проведен анализ распространения гриппа с 2009 по 2011 г. на всех континентах по официальным еженедельным сводкам региональных бюро ВОЗ и сообщениям служб отдельных стран о выделенных вирусах и интенсивности эпидемического процесса при гриппе. Для анализа ситуации в России использованы база данных Федерального центра по гриппу (ФЦГ) о еженедельной заболеваемости гриппом и ОРВИ, госпитализации и летальных исходах от гриппа в разных возрастных группах населения 49 крупнейших городов с 1986 г. и ретроспективный массив информации о заболеваемости тех же возрастных групп населения Ленинграда в 1968 и 1977 гг. Методика оперативного анализа ситуации по гриппу, основанная на расчете эпидемических порогов заболеваемости, описана ранее [5]. Результаты и обсуждение Первая волна распространения пандемического гриппа в мире началась весной 2009 г., когда в Мексике 10 марта был зарегистрирован первый случай гриппа А/Калифорния/07/09, впоследствии получившего название A(H1N1)pdm09 [17]. К концу мая новые случаи выделения этого вируса были зарегистрированы во всем мире [14]. В странах Северной Америки подъем заболеваемости начался через 10 дней после первых лабораторно подтвержденных случаев гриппа A(H1N1)pdm09 (в Мексике в марте-апреле, в США 27 апреля, в Канаде 4 мая 2009 г.), а на других континентах от регистрации первых случаев до развития эпидемии проходило около 1 мес (в Европе 8 июня, Южной Америке 9 июня, Австралии 9 июня, в странах Юго-Восточной Азии 1 июля) (см. таблицу) [8]. Первый подъем заболеваемости гриппом, который имел смешанную этиологию, продолжался в различных странах мира все лето. Пандемия гриппа A(H1N1)pdm09 в странах Северного и Южного полушарий с 2009 по 2011 г. Территория Подъем заболеваемости Даты подъема, пик Число лабораторно подтвержденных случаев гриппа A(H1N1)pdm09 Госпитализация, % Летальность, (число умерши США I 27.04-22.08.09, пик 15-21.06 36 872 23,9 1,5 (556) II 23.08.09-09.01.10, пик 18-24.10 62 087 62,3 2,9 (1816) Канада I 04.05-30.08.09, пик 07-13.06 7017 20,9 1,1 (77) II 14.09-05.12.09, пик 01-07.11 32 591 20,3 0,9 (292) Европа I 08.06-27.09.09, пик 27.07 43 554 - 0,11 (49) II 04.10-28.11.09, пик 08-14.11 74 155 9,42 0,82 (611) Новая Зеландия I 08.06-04.10.09, пик 08-14.06 3233 30,9 0,6 (18) Австралия I 09.06-02.10.09, пик 20-26.07 36 733 13,2 0,5 (183) Америка I 09.06-30.10.09, до 04.10 19 065 1982 - 1,1—7,9 Россия (данные ФЦГ по 49 городам) I 21.09.09-17.01.10, пик 23-29.11.09 17 947 2,6 3,2 (654) II 27.12.10-13.04.11, пик 31.01-06.02.11 9753 2,3 2,2 (219) В России первые 3 случая заболеваний пандемическим гриппом A(H1N1)pdm09 выявляли в Москве у прибывших из-за границы начиная с 21 мая [11]. С 11 июня по 15 августа зарегистрированы 64 больных, прибывших из 14 стран [12]. В Санкт-Петербурге также подтверждены завозные случаи гриппа A(H1N1) pdm09 в июле-августе 2009 г. [10]. Однако превышение эпидемических порогов заболеваемости гриппом и ОРВИ не выявлено ни в одном городе, т. е. подъема заболеваемости в России в летний период не было [6]. Таким образом, несмотря на регистрацию завозных случаев пандемического гриппа, первая волна в мире не вызвала эпидемию в России. Возможно, это связано с целым рядом причин: не характерной для гриппа сезонностью в летний период, более низкой, чем в других странах, миграцией населения, а также усиленными карантинными мероприятиями органов Госсанэпиднадзора и др. [13]. Вторая волна пандемического гриппа зарегистрирована в странах Северного полушария во второй половине 2009 г.: в США 23 августа, Канаде 14 сентября, Европе 4 октября. При этом во время второго (осеннего) подъема заболеваемости в этом полушарии отмечено увеличение числа подтвержденных случаев, частоты госпитализации и летальных исходов от гриппа. В отличие от первой эта волна пандемии была моноэтиологичной. В это же время в России начался подъем заболеваемости гриппом. На Дальнем Востоке первые случаи завозной инфекции пандемическим гриппом были зарегистрированы на о. Сахалин 28 и 29 июля 2009 г. [16]. До этого в странах Юго-Восточной Азии 1 июля была зарегистрирована эпидемия гриппа A(H1N1) pdm09. Несмотря на то что первые заносы пандемического гриппа на Дальнем Востоке произошли на 2-2,5 мес позже, чем в европейской части, пандемия гриппа в России традиционно началась на Дальнем Востоке. За одну неделю с 21 по 27 сентября 2009 г. в Южно-Сахалинске был превышен эпидемический порог заболеваемости среди школьников в возрасте 7-14 лет, а через 1 нед - среди взрослого населения. В следующую неделю подъем заболеваемости начался и на северо-западе (в Калининграде), однако эпидемия распространялась по территории страны с востока на запад. Через 2 нед эпидемия началась в городах Сибири и среди детей Москвы и Воронежа. Затем в эпидемию были вовлечены города Урала и Поволжья. Только на 6-ю неделю от начала эпидемии заболеваемость начала превышать эпидемические пороги в городах Южного округа. В первые 6 нед от начала эпидемия была зарегистрирована во всех наблюдаемых городах Дальнего Востока и Урала, в первые 8 нед - в городах Сибири и северо-запада. В центральной части эпидемия развивалась медленно, только на 9-й неделе пороги были превышены во всех наблюдаемых городах центральной и южной части. Пик эпидемии наступал в городах в той же последовательности, что распространение эпидемии. В большинстве городов, в том числе в Москве и Санкт-Петербурге, пик эпидемии был пройден в ноябре, и она закончилась к 17 января 2010 г. Эпидемия продолжалась 17 нед. Интенсивность эпидемии различалась по регионам России. В городах Дальнего Востока и Сибири отмечены максимальные показатели средней продолжительности эпидемии (8 и 7,8 нед) и заболеваемости населения (10,3 и 10,2%), а в городах Южного округа были минимальными продолжительность эпидемии (5,8 нед) и заболеваемость (5,7%). Первый случай смерти от гриппа зарегистрирован в Чите на 5-й неделе от начала эпидемии в России. Женщина 29 лет заболела 16.10, умерла 24.10.2009 от двусторонней пневмонии с отеком легкого. Диагноз гриппа A(H1N1)pdm09 лабораторно подтвержден 26.10.09 методом ПЦР. Большинство случаев смерти зарегистрированы в городах на пике эпидемии или через 1-2 нед после него, но в течение 8 нед после окончания эпидемии зарегистрировано 27 случаев смерти от лабораторно подтвержденного гриппа A(H1N1) pdm09, что связано с продолжавшейся спорадической циркуляцией этого возбудителя [13]. В возрастной структуре умерших от гриппа в сезон 2009-2010 гг. на долю детей младше 17 лет приходилось 5,8%. Лица в возрасте от 18 до 53 лет составляли 78,8%, при этом доля каждой из трех возрастных категорий (18-31, 32-41 и 42-53 года) была приблизительно одинаковой (от 22,9 до 28,7%). Лиц в возрасте от 54 до 64 лет было в 2 раза меньше (12,8%), старше 65 лет - в 10 раз меньше (2,4%), а в структуре населения последние составляли 14%. Фактором риска смертельных исходов от гриппа являлось наличие хронической патологии. Среди умерших больных наиболее часто встречались болезни эндокринной системы (у 10,2%, в том числе ожирение в 6,7%) и иммунодефицитные состояния (у 9,6%, в том числе беременность у 4,7%). Гепатиты, панкреатиты и болезни почек выявлены в 8,3% случаев сердечнососудистая патология - в 7%, другие болезни - реже. Летальность от лабораторно подтвержденного гриппа A(H1N1)pdm09 в сезон 2009-2010 гг. в России составила 3,2 %, что примерно соответствует летальности от этого гриппа, сообщенной рядом стран в ВОЗ [18]. Первая волна пандемии гриппа A(H1N1)pdm09 в России отличалась от сезонных эпидемий последнего десятилетия [5] моноэтиологией, необычно ранним началом, широким охватом населения городов, продолжительностью в городах, высокой заболеваемостью населения в целом, в том числе в возрасте от 15 до 64 лет и детей 7-14 лет, тяжелым клиническим течением гриппа и большим числом летальных исходов среди лиц от 15 до 64 лет. Среди лиц старше 65 лет следует отметить низкую заболеваемость (0,9%), частоту госпитализации и долю умерших (2,4%), что свидетельствовало о меньшей заболеваемости и тяжести клинического течения пандемического гриппа у лиц преклонного возраста. Вторая волна пандемии в России пришлась на сезон 2010-2011 гг. В это время в странах Западного полушария грипп распространялся в виде умеренных эпидемий, вызванных вирусами A(H3N2) и В. Этот сезон для них являлся постпандемическим. В странах Восточного полушария заболеваемость гриппом была вызвана преимущественно вирусами А(НlN1)pdm09 и В. Эпидемия гриппа в стране началась в Сибири в Томске, где в первую неделю года, несмотря на праздники, пороги были превышены во всех возрастных группах населения. Через 2 нед эпидемия началась в Чите и затем в городах Центрального Поволжья, а на следующей неделе распространилась на все остальные регионы. Эпидемия достигла пика в 1-ю неделю февраля. Продолжительность ее по стране составила 14 нед. Интенсивность эпидемии 2011 г., как и в первую волну, различалась по регионам России. В СевероЗападном, Приволжском и Южном округах отмечены более высокие показатели заболеваемости (7,6-7%) и продолжительности эпидемии (5,4-7 нед), чем в Уральском, Сибирском и Дальневосточном округах (заболеваемость от 6,4 до 5,2%, продолжительность от 4,5 до 4,2 нед). Таким образом, заболеваемость снизилась в 1,5-2 раза в округах (Дальневосточном, Сибирском и Уральском), наиболее пораженных в первую волну пандемии, и увеличилась в 1,2 раза в Южном округе, где она была ниже в предшествующий сезон. Различия в интенсивности эпидемии, возможно, связаны с различиями в этиологии заболеваний по регионам. Эпидемия гриппа 2011 г. характеризовалась смешанной этиологией и была вызвана преимущественно вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 и В, циркуляция которого в осенний период предшествовала эпидемии [2, 3]. Однако по данным о выделении вирусов грипп A(H1N1)pdm09 преобладал в Приволжском, Северо-Западном, Центральном и Уральском округах (79,2-58,3%), а грипп В - в Южном, Сибирском и Дальневосточном (80,6-45,2%). Вирусы гриппа A(H3N2) выделяли на Дальнем Востоке (29,6%) и в Сибири (10,9%). Большая интенсивность эпидемии отмечена в регионах с преимущественной циркуляцией пандемического вируса (Северо-Западном и Приволжском). Обнаружены различия в этиологии заболевании по возрастным группам населения. Среди вирусов, выделенных от больных старше 15 лет и детей в возрасте 0-2 года, преобладал вирус гриппа A(H1N1)pdm09 (61,1 и 57,5%), а среди детей 3-6 и 7-14 лет - гриппа В (47,7 и 69,3%). Вирус гриппа A(H3N2) чаще выделяли у детей дошкольного возраста (12,1 и 8,8%) и школьников (7,3%) и реже - среди лиц старше 15 лет (4,8%). В большинстве регионов эпидемия началась среди взрослых или одновременно во всех возрастных группах населения, а в городах Дальнего Востока - среди детей, что, по-видимому, связано с преобладанием у них заболеваний гриппом В и A(H3N2). В сезон 2010-2011 гг. первые 3 случая смерти зарегистрированы в 1-ю неделю эпидемии. В Челябинской области женщина 52 лет заболела 20.12, умерла 27.12.10 от двусторонней пневмонии. Диагноз гриппа А(H1N1)pdm09 лабораторно подтвержден 29.12.2010 методом ПЦР. В Нижнем Новгороде 2 мужчин 58 и 29 лет заболели 22.12 и 26.12.2010 г. и умерли в стационаре 30.12.10 и 01.01.11 г. с диагнозом двусторонней пневмонией, отека легких. Диагноз грипппа A(H1N1) pdm09 в обоих случаях лабораторно подтвержден методом ПЦР. Из числа умерших 42,8% зарегистрированы за 3 нед пика. Смешанная этиология гриппа в эпидемию 2011 г. позволила сравнить летальность от лабораторно подтвержденного гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. Летальность при гриппе A(H1N1)pdm09 в последнюю эпидемию была значительно больше (2,2%), чем при гриппе A(H3N2) (0,7%) и В (0,2%), но меньше, чем в первую волну пандемического гриппа (3,2%) [6, 7]. По сравнению с первой волной пандемии 2009 г. эпидемия 2011 г. характеризовалась меньшей интенсивностью по вовлеченности возрастных групп населения городов, особенно детей 0-2 лет, среди которых пороги не были превышены в 13 городах. Продолжительность эпидемии была меньше как по всей стране, так и по отдельным городам, в среднем для всего населения (5,2 нед против 6,8 нед), в том числе среди взрослых и школьников (4,7 и 4,9 нед против 6,7 нед). Заболеваемость во время эпидемии 2011 г. была более низкой, чем в эпидемию 2009 г., по всему населению (6,6% против 8,5%), среди школьников (19,9% против 28,8%) и лиц в возрасте от 15 до 64 лет (3,6% против 5%). В то же время заболеваемость детей раннего возраста (29,3% против 28,4%) и лиц старше 65 лет (0,9%) мало различалась в обе эпидемии. Процент случаев госпитализации от числа всех заболевших гриппом и ОРВИ в 2011 г. несколько снизился за счет школьников и взрослых в возрасте 15 64 лет, но увеличился среди лиц старше 65 лет (2,1% против 1,4%). Процент случаев госпитализации от численности населения был одинаковым в обе эпидемии, но в последнюю эпидемию этот показатель снизился среди детей 7-14 лет (0,2% против 0,4%) и увеличился среди детей 0-2 лет (1,6% против 1,5) и пожилых людей старше 65 лет (0,02% против 0,01). Летальность среди заболевших гриппом и ОРВИ в последнюю эпидемию составила 0,003 и была меньше по всему населению в 10 раз с колебаниями от 4,2 раза среди лиц старше 65 лет до 20 раз среди школьников. По сравнению с эпидемией 2009 г. во время эпидемии 2011 г. среди умерших от гриппа отмечен сдвиг в сторону старших возрастных групп и детей раннего возраста. Увеличилась доля взрослых 54-64 лет до 19,7%, лиц старше 65 лет до 7,9% и детей 0-2 лет до 2,6% (против 1,4%). Среди умерших больше было лиц в возрасте от 42 до 53 лет (30,7%). Уменьшилась доля школьников с 1,8 до 0,9% и молодых лиц в возрасте от 18 до 41 года с 51,1 до 35,6%. В последнюю эпидемию хроническую патологию среди умерших от гриппа выявляли значительно чаще: энцефалопатии и другие органические поражения мозга - в 5,8 раза, болезни эндокринной системы (в том числе ожирение) и сердечно-сосудистую патологию - в 3,9 раза, хронические болезни легких - в 3 раза, гепатиты, панкреатиты, болезни почек - в 2,3 раза, иммунодефицит - в 1,4 раза. В структуре фоновой патологии в обе эпидемии основное место занимали болезни эндокринной системы. Во время эпидемии 2011 г. они встречались в 40,1% случаев, в том числе ожирение в 26,3%. Второе место вместо иммунодефицитных состояний заняла сердечно-сосудистая патология (27,1%). Более частое выявление (в 1,4—5,8 раза) хронической фоновой патологии в последнюю эпидемию, а также изменения в ее структуре (преобладание сердечнососудистой патологии) связаны с увеличением среди умерших доли детей и лиц преклонного возраста. Таким образом, эпидемия 2011 г. в отличие от первой волны пандемического гриппа А(Н1N1)pdm09 началась в период, свойственный сезонным эпидемиям гриппа, имела смешанный в этиологическом отношении характер с преобладанием вируса гриппа A(H1N1)pdm09. Последняя эпидемия характеризовалась меньшей интенсивностью по вовлеченности в нее возрастных групп населения городов, продолжительности по стране и городам, заболеваемости в период эпидемии всего населения, в том числе школьников и взрослых в возрасте от 15 до 64 лет, частоте случаев госпитализации среди заболевших гриппом и ОРВИ, снижению летальности среди всех заболевших гриппом и ОРВИ в 10 раз и лабораторно подтвержденным гриппом А(Н1N1)pdm09. Интенсивность последней эпидемии среди детей раннего возраста и лиц старше 65 лет мало отличалась от аналогичного показателя первой волны. Различия в интенсивности эпидемического процесса по территории России выявлены в первую и вторую волну пандемии [4]. Сравнение пандемии гриппа А(НlNl)pdm09 в России и других странах мира показало, что первая волна в странах Южного полушария (лето 2009 г.) и в России (осень 2009 г.) была более интенсивной, чем вторая волна 2011 г. В других странах Северного полушария, наоборот, первая волна (лето 2009 г.) была менее интенсивной, чем вторая (осень 2009 г.), что связано с различиями в сезонности гриппа между этими полушариями. При сравнении трех предыдущих пандемий с последней обнаружено, что в России первая волна пандемии 2009 г. началась в начале сезонного подъема заболеваемости, раньше пандемии 1977 г. и пандемии 1968 г., но так же рано, как пандемия гриппа 1957 г. в Ленинграде [1, 9, 15]. Интервал от обнаружения вируса в мире до начала этой пандемии в России был примерно таким же (6,5 мес), и она распространялась по территории России с Дальнего Востока в западном направлении. Продолжительность пандемии на всей территории России и в отдельных городах в среднем была такой же, как в другие пандемии, и больше, чем в пандемию гриппа 1977 г. Заболеваемость населения в целом была в 2 раза меньше, чем во время пандемии 1957 и 1968 гг., и приближалась к пандемии 1977 г. В то же время заболеваемость детей 3-6 и 7-14 лет была больше, чем в предшествующие пандемии. Эта пандемия отличалась от предыдущих отставанием вовлечения в нее городов-мегаполисов, началом среди детей школьного возраста, ранним наступлением и меньшей выраженностью пика и высокой кратностью превышения заболеваемости детей по сравнению с взрослым населением.

References

Supplementary files