Распространённость вируса папилломы человека (Papillomaviridae; Human papillomavirus) высокого канцерогенного риска по результатам скрининга 3 анатомических локусов у мужчин, стратифицированных по сексуальному поведению и ВИЧ-статусу

Полный текст

Введение

К настоящему времени показано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) является этиологическим агентом в 100% случаев рака шейки матки, 88% рака ануса, 70% – влагалища, 50% – полового члена, 43% – вульвы и 26% рака ротоглотки [1]. Обсуждается также участие ВПЧ ВКР в возникновении рака предстательной железы [2][3].

Частота выявления патогена в анальной области выше, чем в генитальной и оральной [4–6]. При этом распространённость поражения анальной локализации различается в зависимости от этнических групп, географических зон, сексуального поведения и ВИЧ-статуса. В настоящее время большинство исследований направлены на изучение распространённости ВПЧ ВКР в группе мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), а также среди ВИЧ-положительных лиц мужского пола [1][4–7]. Так, согласно результатам метаанализа, представленного в 2016 г., частота встречаемости ВПЧ-инфекции на основании данных исследования оральной локализации в группе ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных МСМ (МСМ/ВИЧ− и МСМ/ВИЧ+) составила 17,1 и 28,9% соответственно [8].

Согласно имеющимся сведениям в целом распространённость ВПЧ генитальной локализации среди мужчин значительно выше, чем у женщин, и составляет по разным данным от 25 до 40% [1][9]. При этом частота поражения по анатомическим участкам у мужчин неодинакова: максимальная отмечается в стволе полового члена, минимальная – в уретре [10][11].

Важно отметить, что ВПЧ-инфекция анальной локализации может вызывать более серьёзные последствия у ВИЧ-позитивных мужчин, чем у ВИЧ-негативных. Кроме того, продемонстрировано, что
положительный ВИЧ-статус увеличивает риск персистенции ВПЧ ВКР, тем самым ухудшая прогноз и способствуя развитию онкологического процесса [4].

Имеющиеся статистические данные по состоянию оказания онкологической помощи населению в РФ не позволяют провести стратификацию пациентов по ВИЧ-статусу и характеру сексуального поведения [12]. Также в России не проводится регистрация случаев ВПЧ-инфекции, что не даёт возможности достоверно отследить количество пациентов из групп риска и разработать алгоритм оказания им специализированной помощи, а также спланировать проведение профилактических мероприятий. В связи с этим необходимо дополнительное изучение распространённости инфекции, вызываемой ВПЧ ВКР, по 3 важнейшим анатомическим локусам (уретра, ротоглотка, анус) среди мужского населения Российской Федерации с учётом сексуального поведения и ВИЧ-статуса, что и явилось целью представляемого исследования.

Материал и методы

Работа проводилась в период с февраля 2018 г. по декабрь 2019 г. на базе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). В исследовании приняли участие 256 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, проживающих в Москве и Московской области. Критериями включения служили: мужской пол от рождения, возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерием исключения являлось отсутствие возможности понять содержание информированного согласия.

Для стратификации по характеру сексуального поведения (гетеросексуальные мужчины (ГМ), практикующие секс исключительно с женщинами – гетеросексуалы; мужчины, относящиеся к группе МСМ) всем пациентам были предложены анкеты, после заполнения которых проводилось интервьюирование. Отнесение к МСМ осуществлялось, если в устной беседе либо в анкете участник причислял себя к этой группе. Стратификация по ВИЧ-статусу выполнялась на основании медицинской документации, содержащей положительные результаты проведения реакции иммуноблоттинга (для ВИЧ-позитивных) или данных, полученных при определении специфических антител к антигенам ВИЧ (для лиц, не знающих свой статус).

Всем отобранным для участия (ВИЧ-негативным и ВИЧ-позитивным) проводилось определение абсолютного содержания СD4+ лимфоцитов в периферической крови. ВИЧ-инфицированным лицам дополнительно выполнялось определение РНК ВИЧ в крови.

От каждого обследуемого для последующего тестирования с применением полимеразной цепной реакции с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени (ПЦР-РВ) получали биологический материал из 3 анатомических локусов: уретры, ротоглотки и ануса. Взятие соскоба со слизистой оболочки уретры (далее – соскоб из уретры) осуществляли с помощью стерильного одноразового урогенитального зонда типа А («Jiangsu Suyun Medical Materials Co.», КНР), мазка со слизистой оболочки ротоглотки (далее – мазок из ротоглотки) – стерильного одноразового зонда («DELTALAB», Испания). Также у всех мужчин выполняли взятие соскоба эпителиальных клеток со слизистой оболочки ануса (далее – соскоб из ануса) в транспортную среду для жидкостной цитологии BD SurePath™ («BD Diagnostics», США) при помощи урогенитального зонда типа F («Changzhou Chuangjia Medical Appliance Co.», КНР). Биологический материал соскобов/мазков помещали в отдельные одноразовые полипропиленовые пробирки, содержащие транспортную среду с муколитиком (ТСМ) (РУ № ФСР 2009/05514, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия).

Во всех образцах определяли наличие ДНК ВПЧ ВКР методом ПЦР-РВ. В ходе ВПЧ-тестирования осуществляли выявление ВПЧ ВКР следующих генотипов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.

Экстракцию ДНК из биологических образцов проводили с помощью наборов реагентов «АмплиСенс® ДНК-сорб-Д» (РУ № РЗН 315/3503, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора), «АмплиСенс® ДНК-сорб-АМ» (РУ № ФСР 2007/00183, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Выявление и типирование ДНК ВПЧ ВКР выполняли с использованием комплекса реагентов: «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-14-FL» (РУ № РЗН 2017/5387, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) и «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL» (РУ № РЗН 2017/6533, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора).

Постановку реакции ПЦР-РВ и анализ результатов амплификации осуществляли на приборах с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени «ДТ-96» и «ДТпрайм» (ООО «НПО ДНК-технология», Россия) в соответствии с инструкциями производителя.

В рамках работы не выполнялись цитологический анализ и визуальное исследование (осмотр) слизистых оболочек ротоглотки, уретры и ануса.

Статистическую обработку проводили в программах Microsoft Excel 2013 и SPSS 16 (допустимая ошибка Е = 5%). Использовали показатели описательной статистики: среднее значение, медиана (median), стандартное отклонение, минимум (min), максимум (max), интерквартильный размах (IQR = Q3–Q1). С целью сравнения количественного показателя применяли t-критерий Стьюдента; при анализе различий между группами по качественным признакам – критерий χ². Различия между группами считали статистически значимыми при уровне достоверности 95% (р < 0,05).

Исследование проводилось при информированном согласии пациентов. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Протокол №78 от 02.11.2017).

Результаты

Подробная характеристика обследуемых представлена в табл. 1. Среди участников преобладали лица молодого возраста – 35,5 ± 7,4 года (min 18, max 65, median 35, IQR = 40,0–30,0), где 27,3% (70/256) приходилось на мужчин моложе 30 лет. При этом в группе МСМ (54,3% от всех обследованных) доля не достигших 30-летнего возраста составила 41,0% (57/139), в то время как среди гетеросексуалов (45,7%) – только 11,1% (13/117).

Из табл. 1 видно, что бо́льшая часть включённых в исследование мужчин имела высшее образование (68,4%). По анализируемым группам подобная тенденция сохранялась, однако в группе МСМ лица с высшим образованием преобладали – 81,3% (113/139), а в группе гетеросексуалов они составили лишь 53% (62/117).

Анализ данных, характеризующих сексуальное поведение, показал, что среднее количество половых партнёров за последний год у обследованных в группе МСМ составило 12,2, в то время как среди гетеросексуальных мужчин этот показатель был в 5,1 раза ниже – 2,4. В целом в исследовании преобладали лица, имевшие за последний год от 1 до 5 половых партнёров (62,5%, 160/256). В группе гетеросексуалов эта тенденция не только сохранялась, но и была преобладающей – 81,2% (95/117). В то же время основную часть представителей МСМ составили имевшие за последний год 1–5 и более 10 половых партнёров (46,8 и 31,6% соответственно).

В целом в исследовании приняли участие 51,2% ВИЧ-инфицированных мужчин (131/256), при этом
в группе МСМ они составили бо́льшую часть обследованных – 52,2% (73/139), в то время как среди гетеросексуалов – 49,6% (58/117). Анализ исследуемых субъектов по ВИЧ-статусу и сексуальному поведению позволил выделить 4 группы: МСМ/ВИЧ+ (ВИЧ-инфицированные МСМ) – 73 человека, МСМ/ ВИЧ− (ВИЧ-негативные МСМ) – 66 человек, ГМ/ ВИЧ+ (ВИЧ-позитивные гетеросексуальные мужчины, практикующие секс исключительно с женщинами) – 58 и ГМ/ВИЧ− (ВИЧ-отрицательные гетеросексуальные мужчины, практикующие секс исключительно с женщинами) – 59 человек.

Следует отметить, что 82,2% (60/73) пациентов группы МСМ/ВИЧ+ получали антиретровирусную терапию (АРТ), при этом у 90,0% из них (54/60) концентрация РНК ВИЧ была ниже определяемого уровня. Среди ГМ/ВИЧ+ на АРТ находились 82,8% (49/58) человек. При этом РНК ВИЧ выше уровня детекции в этой группе на фоне АРТ зарегистрирована лишь у 1 (1,7%) участника, что было связано с недавним началом последней.

В результате проведения ВПЧ-тестирования ДНК ВПЧ ВКР выявлена у 54,7% мужчин (140/256), среди которых преобладали лица молодого возраста – 34,4 ± 7,4 года (median 33,5, min 18, max 58, IQR = 39,8–29,0). Наиболее часто присутствие ДНК ВПЧ ВКР вне зависимости от исследуемого локуса регистрировалось у МСМ/ВИЧ+ (82,2% случаев) (60/73), в то время как в группе ГМ/ВИЧ− обнаруживалась реже всего – в 20,3% случаев (12/59) (рис. 1).

Анализ распределения по возрасту мужчин с положительными и отрицательными результатами ВПЧ-теста не выявил статистически значимых различий (t-критерий Стьюдента = 1,972, f = 254, α = 0,05).

При анализе величин абсолютных значений количества CD4+ лимфоцитов установлено, что среди участников в основном преобладали лица с уровнем 728,6 ± 327,7 кл/мкл (min 93, max 2112, median 703,5, IQR = 887,0–503,0). Содержание СD4+ лимфоцитов у мужчин с положительным ВПЧ-тестом составило 668,36 ± 298 кл/мкл (min 93, max 1674, median 669, IQR = 832,0–456,3), с отрицательным – 798,97 ± 347,6 кл/мкл (min 273, max 2112, median 752, IQR = 958,3– 573,3). Распределение по данному показателю всех тестированных на наличие ВПЧ мужчин также не выявило достоверных различий (t-критерий Стьюдента = 1,972, f = 254, α = 0,05). Однако при более детальном изучении выявлено, что у мужчин с негативным ВПЧ-тестом уровни СD4+ лимфоцитов ˂250 кл/мкл не зарегистрированы, а в группе с положительным результатом подобные показатели отмечены в 7,4% случаев (χ² = 8,898; p = 0,003). В то же время у имеющих отрицательный результат ВПЧ-тестирования достоверно чаще регистрировался уровень СD4+ лимфоцитов >500 кл/мкл по сравнению с ВПЧ-позитивными (83 и 69,6% соответственно) (χ²= 6,303; p = 0,013).

Частота выявления ДНК ВПЧ ВКР в различных анатомических локусах значительно варьировала в зависимости от сексуального поведения и ВИЧ-статуса обследуемых (табл. 2).

Наиболее часто ВПЧ-тест оказывался положительным в соскобе из ануса (42,6%) по сравнению с мазком из ротоглотки и соскобом из уретры (7 и 15,6% соответственно). С наибольшей частотой ДНК ВПЧ ВКР обнаруживали в соскобе из ануса в группе МСМ/ ВИЧ+ (79,5%). Отличительной чертой ВПЧ-инфекции в этих случаях явилась высокая распространённость сочетанного инфицирования несколькими генотипами возбудителя. Так, в 65,5% случаев ВПЧ-тест идентифицировал в данной локализации от 2 до 9 генотипов ВПЧ ВКР.

Случаи множественного (более чем в 1 анатомическом локусе) выявления генетического материала ВПЧ ВКР представлены в табл. 3. При этом он детектирован одновременно в анусе и других локусах в 9,7% случаев. У МСМ/ВИЧ+ наличие ДНК ВПЧ ВКР регистрировали одновременно в анусе и других локусах в 9,4% случаев, а изолированно в анусе – в 60,3%. Среди МСМ/ВИЧ– у 6% участников присутствие ДНК ВПЧ ВКР установлено одновременно с анусом в другом анатомическом локусе; для ГМ/ВИЧ+ и ГМ/ВИЧ− указанная величина составила 8,6 и 1,7%.

В соскобе из уретры ДНК ВПЧ ВКР чаще обнаруживали в группе ГМ/ВИЧ+ (24,0%). У МСМ/ВИЧ+ данная величина была равной 13,7%, при этом 30,0% (3/10) мужчин этой группы имели сексуальные контакты также и с женщинами (т.е. фактически являлись бисексуалами), что имеет важное эпидемиологическое значение. В образцах из ануса и ротоглотки ДНК ВПЧ ВКР чаще детектировался среди МСМ/ ВИЧ+: 79,5 и 13,7% соответственно.

Встречаемость генотипов ВПЧ ВКР сильно варьировала в зависимости от исследуемого анатомического локуса (табл. 4).

Из таблицы видно, что у обследованных обнаруживались все 14 генотипов вируса. Наиболее часто обнаруживался 16 генотип – 29,0% (40/138), причём в уретре и ротоглотке его встречаемость преобладает (27,5 и 38,8% соответственно), а в анусе он разделяет первенство с генотипом 68.

Наряду с этим распространённость генотипов ВПЧ ВКР заметно различалась в зависимости от сексуального поведения и ВИЧ-статуса участников. Так, в группе МСМ/ВИЧ+ 16 генотип регистрировался чаще (32,8%), а среди МСМ/ВИЧ– он оказался вторым по частоте выявления – 13,9%. В группе ГМ/ВИЧ+ данный генотип разделил первенство по распространённости с 18 и 51 (по 23%).

Обращает на себя внимание тот факт, что частота выявления ВПЧ ВКР 18 генотипа в уретре и ротоглотке составила лишь 5,0 и 5,6% соответственно, в то время как в анусе этот показатель достигал 20,2%.

Обсуждение

ВПЧ ВКР приводит к развитию онкологического процесса в различных органах (шейка матки, анус, влагалище, половой член, вульва и ротоглотка), что обусловливает необходимость учитывать пути передачи возбудителя папилломавирусной инфекции при разработке диагностических алгоритмов и соответствующих мер профилактики, в том числе в рамках эпидемиологического мониторинга.

При изучении частоты выявления данного агента выбор 3 анатомических локусов (уретра, анус, ротоглотка) у мужчин обусловлен тем, что он передаётся половым путём, в то время как половые контакты у современных представителей мужской популяции характеризуются разнообразием в зависимости от особенностей сексуального поведения (анальный, вагинальный, оральный секс).

Результаты представленного исследования являются уникальными, так как подобного рода изысканий, направленных на изучение частоты обнаружения ВПЧ ВКР одновременно в различных анатомических локусах у мужчин, стратифицированных по сексуальному поведению и ВИЧ-статусу, в России ранее не проводилось.

Данные о частоте детекции ДНК ВПЧ ВКР в группах МСМ с позитивным и негативным ВИЧ-статусом, полученные в ходе работы, согласуются с результатами зарубежных исследователей. Так, наибольшая частота выявления ВПЧ ВКР в соскобе из ануса зафиксирована у МСМ/ВИЧ+ (79,5%), в то время как в группе МСМ/ВИЧ– данный показатель оказывался намного ниже, хотя и превышал 50% (54,5%) [1][4][13][14]. При этом в 65,5% случаях в соскобе из ануса выявлено сочетание нескольких генотипов вируса, что требует оптимизации диагностических подходов, а именно выявления не менее 14 генотипов ВПЧ ВКР при скрининге. Высокий процент микст-инфекций ВПЧ ВКР у МСМ (как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных) обусловлен частой сменой половых партнёров и практикой незащищённых сексуальных контактов [4][16][17]. Вероятно, имеет место недостаточность информирования представителей данной группы о путях передачи возбудителя, характере влияния на состояние здоровья и мерах профилактики вызываемой им инфекции, несмотря на преобладание среди МСМ лиц с высшим образованием (81,3%). Согласно данным, представленным ранее, у гетеросексуальных мужчин без уточнения ВИЧ-статуса встречаемость ВПЧ ВКР в соскобе из ануса составляет 12% [14]. Однако анализ результатов частоты обнаружения этого вируса в указанном биоматериале среди гетеросексуалов демонстрирует значение ВИЧ-статуса (ГМ/ВИЧ+ – 22,4%, ГМ/ВИЧ– – 3,4%), что подтверждает негативное воздействие ВИЧ-инфекции [4][15].

Наивысший показатель выявления ВПЧ ВКР в соскобе из уретры зафиксирован в группе ГМ/ВИЧ+ (24%), что можно объяснить частым обнаружением вируса в соскобе из цервикального канала женщин. Имеются сведения о большем риске персистенции ВПЧ ВКР среди этих мужчин [18]. Учитывая данные российских исследователей относительно возможной связи ВПЧ ВКР с развитием рака предстательной железы [2], требуется проведение дальнейших исследований по изучению встречаемости этого патогена у ВИЧ-инфицированных лиц мужского пола в различных участках урогенитального тракта (соскоб/отделяемое эпителиальных клеток головки полового члена и слизистой оболочки мочеиспускательного канала, секрет простаты) в целях планирования мероприятий по профилактике онкопатологии папилломавирусной этиологии, возникающей в данной локализации.

Наибольшая частота детекции ВПЧ ВКР в мазке из ротоглотки зафиксирована у ВИЧ-позитивных МСМ (13,7%). Показатель обнаружения возбудителя для данной локализации значительно меньше, чем для ануса и уретры, что объясняется зарубежными исследователями главным образом ошибками преаналитического этапа (курение, приём пищи перед сдачей биологического материала) [8][17].

Полученные данные о том, что у мужчин с отрицательным ВПЧ-тестом не зарегистрирован уровень СD4+-лимфоцитов менее 250 кл/мкл и достоверно чаще зарегистрирован уровень СD4+-лимфоцитов более 500 кл/мкл, чем в группе ВПЧ-позитивных, подтверждают, что пациенты с ВИЧ-инфекцией являются группой риска по развитию онкологической патологии, обусловленной ВПЧ ВКР. Поэтому при низком уровне СD4+ лимфоцитов пациенты с ВИЧ-инфекцией требуют повышенной диагностической настороженности: назначения (если ранее не проводилась) и/или контроля эффективности уже назначенной АРТ, а также выполнения дополнительного обследования с целью диагностики и профилактики предраковых состояний папилломавирусной этиологии.

Учитывая, что анализ распределения по возрасту мужчин с положительными и отрицательными результатами тестирования на ВПЧ ВКР не выявил статистически значимых различий, необходимо рекомендовать скрининг в виде ВПЧ-теста всем лицам мужского пола, имеющим любой фактор риска (наличие ВИЧ-инфекции и/или отношение к группе МСМ) вне зависимости от возраста.

Присутствие всех 14 генотипов ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) в изучаемых анатомических локусах по результатам исследования позволяет рекомендовать использовать наборы реагентов, способные выявить спектр генотипов ВПЧ ВКР, соответствующий данному или превышающий его, для тестирования мужчин с неизвестными ВИЧ-статусом и сексуальным поведением.

Представляет значительный научный и практический интерес дальнейшее изучение влияния уровня вирусной нагрузки и преобладающего генотипа ВПЧ ВКР на риск развития предраковых поражений в 3 важнейших анатомических локусах (уретра, анус, ротоглотка) у мужчин с различными сексуальным поведением и ВИЧ-статусом, что является весьма важной информацией как с эпидемиологической, так и с клинической точки зрения. Для разработки алгоритма скрининга ВПЧ-ассоциированных предраковых заболеваний в мужской популяции необходимы дополнительные исследования с включением помимо ВПЧ-тестирования цитологического метода, визуальной оценки, а также наблюдения в динамике.

Заключение

Основываясь на итогах работы, можно сделать следующие выводы:

1. Распространённость ВПЧ ВКР по результатам скрининга 3 важнейших анатомических локусов у мужчин составляет 54,7% и значительно варьирует в зависимости от сексуального поведения и ВИЧ-статуса обследуемых, достигая минимального значения у гетеросексуальных мужчин с ВИЧ-негативным статусом (20,3%) и максимума – у ВИЧ-положительных МСМ (82,2%).

2. Наибольшая частота выявления ВПЧ ВКР в соскобе из ануса и мазке из ротоглотки установлена среди ВИЧ-позитивных МСМ (79,5 и 13,7% соответственно), в соскобе из уретры – у гетеросексуальных мужчин с ВИЧ-положительным статусом (24,0%).

3. Проведение скрининга мужской популяции на ВПЧ ВКР, основанного на ВПЧ-тестировании с выявлением 14 генотипов вируса в указанных анатомических локусах, позволит получить информацию, необходимую для совершенствования системы эпидемиологического мониторинга.

4. Необходимо применение дополнительных диагностических методик для определения частоты обследования на ВПЧ ВКР в мужской популяции.

5. Для снижения развития предраковых заболеваний папилломавирусной этиологии необходимо осуществление просветительских мероприятий с информацией о путях передачи и профилактики ВПЧ-инфекции среди мужчин, имеющих 1 или более фактор риска её персистенции (наличие ВИЧ-инфекции и/или отношение к группе МСМ).

Об авторах

А. А. Попова

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)

Автор, ответственный за переписку.
Email: asya-med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9484-5917

Попова Анна Анатольевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД (СНИОЭП СПИД)

111123, Москва

Россия

Э. А. Домонова

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-8262-3938

111123, Москва

Россия

А. В. Покровская

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор); ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-2677-0404

111123, Москва
117198, Москва

Россия

О. Ю. Шипулина

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-4679-6772

111123, Москва

Россия

В. В. Покровский

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-9514-7288

111123, Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы