Клинико-патогенетические особенности и оптимизация противовирусной терапии пандемического гриппа А (H1N1) pdm09

Аннотация

Results of prospective open comparing clinical investigation of Ingavirin ® (n=184) and Tamiflu ® (n=184) efficiency for influenza A (H1N1) pdm09 therapy performed during 20102011 epidemiological season are presented. Data obtained confirm the necessity of early stage antiviral treatment and testify that Ingavirin ® is effective antiviral drug being comparable with Tamiflu ®.

Полный текст

Пандемические штаммы вируса гриппа А (H1N1) pdm09 имеют широкий спектр рецепторной специфичности и обладают способностью взаимодействовать с клеточными рецепторами как а2-3-типа (что свойственно штаммам вируса гриппа А птиц), так и а2-6-типа (что характерно для эпидемических штаммов) [22, 23, 26]. Это позволяет вирусу поражать не только эпителиальные клетки слизистой верхних дыхательных путей, имеющие на внешней мембране а2-6-сиалозиды, но и альвеолярные эпителиоциты, содержащие а2-3-сиалозиды, и вызывать первичную вирусную пневмонию с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и тяжёлую острую дыхательную недостаточность (ОДН) [14-17, 19, 24]. Вирус гриппа А (H1N1) pdm09 чувствителен к Тамифлю ®, Занамивиру ®, Ингавирину ® и Арбидолу ®; устойчивость к препаратам адамантанового ряда Ремантадину и Амантадину связана с мутациями в 31-ом сайте вирусного белка М2 [13, 15, 17, 24]. Ингавирин ® имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты оригинальный отечественный препарат, противовирусное действие которого обусловлено нарушением олигомеризации белка NP вируса гриппа А и задержки его ядерно-цитоплазматического транспорта [20]. В экспериментах in vitro и in vivo была доказана противовирусная активность Ингавирина ® в отношении вирусов гриппа А (H3N2) [9], А (H5N1) [11], A (H1N1) pdm09 [2, 3, 12, 21] и В [10]. Ранее нами была показана эффективность и безопасность Ингавирина ® при гриппе у госпитальных больных в открытом рандомизированном плацебо-контролируемом сравнительном исследовании [4-8]. В 2008 г. Ингавирин ® зарегистрирован в Российской Федерации в качестве противовирусного препарата для лечения гриппа у взрослых (РУ №ЛСР-006330/08). Целью настоящей работы является анализ клинико-патогенетических особенностей пандемического гриппа А (H1N1) pdm09 и оценка эффективности Ингавирина в сравнении с Тамифлю ® в лечении взрослых больных. Материалы и методы. Пациенты. В период эпидемического подъёма заболеваемости 2010-2011 гг., начиная с 47 нед., проводили мониторинг заболеваемости гриппом. С этой целью анализировали назальные смывы (методом ОТ-ПЦР) у госпитализированных пациентов в ИКБ № 1. Обследовано 3 096 человек с клиническими симптомами ОРВЗ. Этиологическая роль пандемического гриппа А (H1N1) pdm09, была подтверждена у 1 793 (57.9 %) пациентов в возрасте от Рисунок 1. Характеристика больных гриппом А (H1N1) pdm09. госпитализированных в ИКБ № 1 в эпидсезоне 2010-2011 гг.. 3 мес. до 76 лет (рис. 1). Среди взрослых 98.0 % составляли лица до 50 лет, из них 79.4 % от 20 до 39 лет. Из 1 616 взрослых больных мужчин было 549 (34.0 %), женщин -1 067 (66.0 %), из которых беременных -343 (32.1 %). Из 177 детей 139 (78.5 %) были в возрасте от 3 мес. до 6 лет. Пациенты госпитализировались в различные сроки от начала болезни: от нескольких часов до 12 сут. У 1 746 (97.4 %) пациентов заболевание протекало в среднетяжёлой форме, у 47 (2.6 %) в тяжёлой, причём 30 (63.8 %) из них потребовалось лечение в отделении реанимации. Умерли 9 человек (летальность 0.5 %; среди тяжёлых больных 19.1 %). В окончательный анализ эффективности противовирусной терапии включили 281 пациента со среднетяжёлой формой гриппа. В исследовании приняли участие невакцинированные от гриппа взрослые (18-60 лет) с выраженными симптомами болезни, температурой тела не менее 38°С и длительностью заболевания не более 48 ч. Рандомизацию пациентов на 2 группы по виду лечения осуществляли по мере их поступления в стационар. Больные I группы (n=184) получали Ингавирин ® по 90 мг / сут. однократно в течение 5 сут.; II группы (n=67) Тамифлю ® по 75 мг дважды в сут. в течение 5 сут.. Оценка клинической эффективности противовирусных препаратов проводилась по срокам нормализации температуры, уменьшению интоксикации и катаральных симптомов, динамике вирусной нагрузки, а также частоте развития бактериальной инфекции. При оценке длительности симптомов конечной точкой считали отсутствие симптома болезни в течение 24 ч. Противовирусные химиопрепараты. Ингавирин ® (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) (ОАО «Валента Фарм», Россия): капсулы 90 мг. Тамифлю ® (озельтамивир) («Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд», Швейцария): капсулы 75 мг. Дизайн клинического исследования эффективности противовирусных препаратов: проспективное открытое сравнительное. Группу контроля не формировали по этическим соображениям. С целью сравнения групп по основным критериям эффективности были проанализированы истории болезни 30 пациентов, не получавших противовирусную терапию. Всем пациентам проводили симптоматическую терапию, исключая жаропонижающие средства. При температуре тела 39.0°С и выше для облегчения симптомов рекомендовали парацетамол 500 мг однократно, и этот факт фиксировали в индивидуальной регистрационной карте (ИРК). Исследование проводили в соответствие с этическими нормами, предусмотренными Декларацией XVIII Всемирной медицинской ассамблеи (Хельсинки, июнь 1964 г.). Лабораторные методы исследований диагностика гриппа и дифференциальная диагностика гриппа А (H1N1) pdm09 методами ОТ-ПЦР в режиме реального времени, изоляция и идентификация вирусных штаммов проводились по стандартным методикам [13-19]. Изучение рецепторной специфичности изолированных штаммов проводили по ранее описанной методике твёрдофазного сиалозидного анализа с использованием 9 синтетических сиалополигликанов: 3'-сиалил-лактоза (3'SL), 3'-сиалил-лактозамин (3'SLN), 6^и-3'-сиалил-лактозамин (6-Su-3'SLN), сиалил-Левис-а (SLea), сиалил-Левис-х (SLex), сиалил-Левис-с (SLec), 6'-сиалил-лактоза (6'SL), 6'-сиалил-лактозамин (6'SLN), 6-Su-6'-сиалил-лактозамин (6-Su-6'SLN) [13, 14, 17-19]. Для анализа взаимосвязи между уровнем рецепторной специфичности к а2-3 / а2-6-сиалозидам и тяжестью заболевания, мы использовали ранее введённый [18] безразмерный параметр W3/6, который является отношением среднего значения реактивности к неразветвленным а2-3-сиалозидам и среднего значения реактивности к неразветвлённым а2-6-сиалозидам. Параметр W3/6 характеризует превышение а2-3над а2-6-специфичностью: если W3/6 << 1, то доминирует а2-6-специфичность; если W3/6 >> 1, то доминирует а2-3-специфичность; если W3/6 «1, то имеет место смешанная рецепторная специфичность. Результаты и обсуждение. В эпидсезоне 2010-2011 г. от пациентов, госпитализированных в ИКБ № 1, было изолировано 207 штаммов вируса гриппа А (H1N1) pdm09 [16], и для 41 из них были исследованы спектры рецепторной специфичности (СРС) [14, 18]. Способность пандемического вируса гриппа А инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать развитие первичной тяжёлой вирусной пневмонии [1, 6, 22] связана с повышением специфичности к а2-3-сиалозидам и увеличением значения W3/6 [18]. Анализ взаимосвязи клинической формы заболевания с коэффициентом рецепторной специфичности W3/6 выявил положительную корреляцию между тяжёлым и/или осложнённым гриппом и величиной W3/6 (табл. 1): из 14 штаммов от пациентов с тяжёлой формой гриппа первичная вирусная пневмония была диагностирована в 10 (71.4 %) случаях (8 летальных), для которых W3/6 > 1.5. Однако, у 2 (28.6 %) пациентов (1 летальный) с тяжёлой формой гриппа, осложнённой вторичной вирусно-бактериальной пневмонией, развившейся после 7 сут. болезни, был определён W3/6 < 1.0. Кроме того, для штаммов, изолированных из секционного материала в эпидсезон 2010-2011 гг., выявлена зависимость между увеличением значения W3/6 и уменьшением продолжительности болезни: 6.3 сут. при W3/6 > 1.5; 7.0 сут. при 1.5 > W3/6 > 1.0; 10.0 сут. при W3/6 < 1.0. Таблица 1. Взаимосвязь коэффициента рецепторной специфичности W3/6 с клинической формой заболевания в эпидсезоне 2010-2011 гг. Клиническая форма гриппа Значения коэффициента рецепторной специфичности ВСЕГО: W3/6 < 1.0 1.0 < W3/6 < 1.5 1.5 < W3/6 тяжёлая 2 (20.0 %) 2 (12.5 %) 10 (66.7 %) 14 (34.1 %) среднетяжёлая, осложнённая бактериальной инфекцией 2 (20.0 %) 6 (37.5 %) 2 (13.3 %) 10 (24.4 %) среднетяжёлая неосложнённая 6 (60.0 %) 8 (50.0 %) 3 (20.0 %) 17 (41.5 %) ИТОГО: 10 (100 %) 16 (100 %) 15 (100 %) 41 (100 %) Анализ летальных случаев выявил поздние сроки (4-14 сут.) госпитализации больных (72.2 %) и начала специфической противовирусной терапии (76.4 %). Больные поступали в отделение реанимации на 6.6 ± 3.0 сут. с симптомами прогрессирующей ОДН и ОРДС, причиной которых во всех случаях являлась пневмония. При рентгенографии грудной клетки выявлялись двусторонние мультидолевые сливные лёгочные инфильтраты, в ряде случаев присутствовал плевральный выпот [17]. У всех умерших больных имелись признаки полиорганной недостаточности: острая почечная недостаточность, острый миоперикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис. Глубокая лейкопения (1.2 3.0 • 109 л-1) и тромбоцитопения (65 110 • 1012 л-1), высокие значения лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, креатинина часто являлись маркёрами неблагоприятного исхода заболевания. В группе умерших пациентов потребность в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) составила 100 %, продолжительность которой находилась в интервале от нескольких часов до 12 сут. (в среднем, 4.9 сут.). При проведении ИВЛ использовали принцип протективной вентиляции лёгких (малых объёмов), при которой PPLAT не превышало 35 см. вод. ст. Летальный исход наступал на 1-2 сут. ИВЛ у 55.5 %, на 3-5 сут. -у 22.2 %, на 7-14 сут. у 23.3 %. Основной причиной смерти являлась лёгочно-сердечная недостаточность, и важно подчеркнуть, что присоединение бактериальной инфекции не являлось определяющей в патогенезе заболевания. Основным фактором, отягчающим течение гриппа А (H1N1) pdm09, являлись сопутствующие заболевания, среди которых преобладали болезни сердца и сосудов (46.1 %), сахарный диабет (19.7 %), хроническая обструктивная болезнь лёгких и бронхиальная астма (14.5 %), хронический алкоголизм (13.2 %) и метаболический синдром (48.7 %). При исследовании аутопсийного материала макроскопически отмечалась картина геморрагического трахеобронхита с метаплазией эпителия, причём процесс носил тотальный характер. Имели место гиперплазия пульпы селезёнки, геморрагический панкреатит и катарально-геморрагический энтероколит. При гистологическом исследовании материалов от больных, умерших до 10 сут. болезни, по контуру альвеол выявлялись гиалиновые мембраны, после 16 сут. плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпителия с исходом в интерстициальный фиброз лёгких. В клинической картине неосложнённого гриппа доминировали симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей. Начало болезни острое, однако у части пациентов уже за 1.0-1.5 сут. отмечали недомогание, першение в горле, покашливание. Повышение температуры сопровождалось ознобом (96.5 %), максимальные её значения регистрировали, как правило, к концу первых суток болезни: 38.0-38.9 °С у 66.7 %; 39.0 40.0 ° у 33.3 %. Головная боль (82.5 %) локализовалась в лобно-височной области и часто сопровождалась головокружением (63.2 %). Ведущими симптомами являлись слабость (100 %), цианоз губ и слизистой оболочки мягкого нёба ротоглотки (100 %), ломота (82.5 %), у части больных наблюдалась тошнота (40.4 %), рвота (19.3 %). Диарея в первые двое суток отмечена у 5 % среднетяжёлых и 10 % тяжёлых больных. Бронхитический синдром, характерный для пандемического гриппа [1, 7, 22], проявлялся болезненным из-за трахеита (77.2 %) непродуктивным кашлем (96.5 %), который был длительным до 2-3 нед. Актуальность выбора эффективных противовирусных препаратов для лечения гриппа подчёркивается отсутствием у пандемического варианта вируса чувствительности к известным производным адамантанового ряда Римантадину и Амантадину что связано с наличием мутации S31N в вирусном белке М2, формирующем протонные каналы, функционирование которых необходимо для слияния липидных мембран вириона и эндосомы. Противовирусную терапию больные со среднетяжёлой формой гриппа получали, начиная с 1-го дня госпитализации (2.6 ± 1.1 сут. от начала болезни) (90.8 %): 53.8 % -Тамифлю ®, 32.1 % Ингавирин ®, 14.1 % Арбидол ® (в том числе в комбинации с Кагоцелом ® 1.0 %). Среди тяжёлых пациентов, поступивших в ОАР (отделение анестезиологии и реанимации), отмечено позднее (на 3-10 сут. болезни; 6.6 ± 3.0 сут.) начало противовирусной терапии. Все пациенты получали Тамифлю ® в комбинации с Ингавирином ® в двойных суточных дозах. Среди умерших в 76.0 % случаев противовирусные препараты были назначены после 4 сут. болезни; в то же время, в группе выживших лечение в первые 72 ч от начала болезни получили 55.5 % пациентов. Оптимальным сроком, при котором можно получить клинический эффект от противовирусной терапии, по мнению большинства исследователей, является первые 48 ч болезни время экспоненциального возрастания вирусной нагрузки до начала элиминации вируса под действием иммунного ответа [5, 7, 8, 22, 27-30]. В нашем исследовании мы провели анализ клинической эффективности Ингавирина в сравнении с Тамифлю ® у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, госпитализированных в первые 48 ч болезни. Демографические и клинические параметры анализировали в каждой из групп, в которые пациенты с лабораторно подтверждённым диагнозом были рандомизированы в первые сутки пребывания в стационаре. Существенные различия между группами отсутствовали (табл. 2). Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика больных гриппом А (H1N1) pdm09, включённых в исследование, до начала противовирусной терапии. Клинические симптомы Исследуемые группы I группа Ингавирин ® (n = 184) II группа Тамифлю ® (n = 67) III группа без ПВТ (n = 30) Средний возраст 25.4 ± 8.8 (18 60) 23.4 ± 6.0 (18 54) 22.5 ± 5.2 (15 33) Мужчин 127 (69.0 %) 47 (70.1 %) 13 (43.3 %) Женщин 57 (31.0 %) 20 (29.9 %) 17 (56.7 %) Длительность заболевания до начала лечения (ч) 26.5 ± 10.1 (6 48) 31.2 ± 10.4 (12 48) * > 48 Средняя температура тела при поступлении (°С) 38.8 ± 0.6 38.7 ± 0.5 * 38.3 ± 0.8 Г оловная боль 149 (81.0 %) 49 (73.1 %) 21 (70.0 %) Г оловокружение 121 (65.8 %) 41 (61.2 %) 19 (63.3 %) Боли в мышцах 169 (91.8 %) 63 (94.0 %) 23 (76.7 %) Тошнота / рвота 43 (23.4 %) 19 (28.4 %) 7 (23.3 %) Слабость 184 (100 %) 66 (98.5 %) 30 (100 %) Цианоз слизистой ротоглотки и губ 180 (97.8 %) 65 (97.0 %) 30 (100 %) Кашель 181 (98.4 %) 64 (95.5 %) 30 (100 %) Трахеит 145 (78.8 %) 49 (73.1 %) 21 (70.0 %) Ринит 160 (87.0 %) 60 (89.6 %) 26 (86.7 %) * Больные не получали противовирусную терапию Рисунок 2. Средняя продолжительность клинических симптомов гриппа А (H1N1) pdm09 в зависимости от вида лечения в эпидсезоне 2010-2011 гг.. При лечении Ингавирином ® и Тамифлю ® у большинства больных температура нормализовалась в первые 24-36 ч от начала лечения (табл. 3). Средняя продолжительность лихорадочного периода составила в группе Ингавирина 30.0 ± 16.1 ч, Тамифлю 28.1 ± 20.5 ч, тогда как у больных, не получавших противовирусную терапию 92.7 ± 28.0 ч. ® Средняя продолжительность головной боли в группе Ингавирина 1.8 ± 1.0 сут., ® Тамифлю 1.3 ± 0.6 сут.; цианоза губ 3.0 ± 0.8 сут. и 3.2 ± 1.2 сут., слабости 2.6 ± 1.4 сут. и 2.3 ± 1.4 сут., соответственно. Продолжительность головной боли и слабости у больных без противовирусной терапии была достоверно больше (рис. 2). Кашель при лечении Ингавирином ® продолжался 4.2 ± 1.4 сут., Тамифлю ® 4.2 ± 2.0 сут.; продолжительность трахеита 2.3 ± 1.1 сут. и 2.0 ± 1.0 сут., соответственно. Значительно дольше была продолжительность кашля и ринита у больных без противовирусной терапии (рис. 2). При лечении гриппа Ингавирином и Тамифлю частота вторичных бактериальных осложнений (бронхит, пневмония, лакунарная ангина, синусит) 1 была на порядок меньше, чем в группе пациентов, не получавших противовирусную терапию (рис. 3). Приём капсул Ингавирина ® и Тамифлю ® не вызывал побочного действия и переносился пациентами хорошо. Влияние Ингавирина® и Тамифлю® на элиминацию вируса гриппа анализировали у 33 пациентов, у которых исходно (до лечения) в назальных смывах был обнаружен вирус гриппа А (H1N1) pdm09: динамика вирусной нагрузки в назальных смывах исследовалась ежедневно в течение 5 сут. путём определения инфекционного титра методом биопробы на модели клеточной линии MDCK и с помощью количественного варианта ОТ-ПЦР. Согласно полученным данным, Ингавирин ® и Тамифлю ® с практически одинаковой эффективностью элиминировали вирус из назальных смывов ® Рисунок 3. Частота развития бактериальных осложнений на фоне лечения больных гриппом А (H1N1) эпидсезоне 2010-2011 гг.. пациентов в течение первых двух суток лечения, и, начиная с третьих суток лечения, вирус не изолировался методом биопробы. Оба препарата снижали количество копий вирусной РНК в назальных смывах пациентов практически до уровня чувствительности метода к концу третьих суток лечения [25]. Таблица 3. Сроки нормализации температуры у пациентов при различных видах лечения Результаты исследования свидетельствуют о том, что Ингавирин ® является эффективным противовирусным средством для лечения гриппа A (H1N1) pdm09, не уступающим Тамифлю . Лечение, начатое в первые 24-48 ч, позволяет сократить длительность периода лихорадки, уменьшить интоксикацию и выраженность бронхитического синдрома (что выражалось в достоверном уменьшении продолжительности кашля). Частота бактериальной суперинфекции при противовирусной терапии была достоверно ниже. Таким образом, наше исследование подтверждает необходимость раннего противовирусного лечения, а полученные данные согласуются с результатами рандомизированных контролируемых исследований. Результаты анализа эффективности Ингавирина ® подчёркивают целесообразность дальнейших исследований клинической эффективности Ингавирина ® при лечении гриппа, в том числе у детей и у лиц в старших возрастных группах, имеющих сопутствующие заболевания.