Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа А (H1N1) pdm09 в эпидсезоне 2012-2013 гг. в г. Москве

Полный текст

Эпидемическая ситуация в мире, в последние годы, изменилась в связи с появлением штамма вируса гриппа с пандемическими свойствами - А (H1N1) pdm09 [1-7] - а также заболеваниями людей гриппом, вызванным вирусами А (H5N1) [7-9] и А (H7N9) [8] птичьего происхождения. Результаты мониторинга вирусов гриппа в России в постпандемический период (20102013 гг.) свидетельствуют о социркуляции пандемического А (H1N1) pdm09 и эпидемических -А (H3N2) и B - штаммов. В 2010-2011 гг. в крупных городах европейской части России показатель детекции сезонных штаммов вируса гриппа А (H3N2) и B был значительно ниже по сравнению с А (H1N1) pdm09 (7.6 % и 6.3 % vs 86.1 %) [10-13]. В эпидсезоне 2011-2012 гг. доминирующим был вирус гриппа А (H3N2) (72.0 %), в то время как долевое участие вируса гриппа В составило 21.0 %, А (H1N1) pdm09 - 2.2 % [12].Эпидемический подъём заболеваемости гриппом 2012-2013 гг. [www.who.int] в Европе был связан с преобладанием циркуляции пандемического варианта вируса гриппа А (H1N1) pdm09 (81-84 % 1). На территории европейской части Российской Федерации эпидемический подъём заболеваемости регистрировали со второй недели января 2013 г., и до 9-й нед. частота детекции вируса штаммами гриппа А (H1N1) pdm09 (50.0 % 1) была выше по сравнению с сезонным гриппом A (H3N2) (36.0 %) и B (14.0 %); в течение 10-11 -й нед. доминирующим субтипом продолжал оставаться А (H1N1) pdm09 (62.0 %). Период 15-21-ую нед. 2013 г. характеризовался последовательны возрастанием доли вируса гриппа В (двух эволюционных линий - Ямагатской и Викторианской) в этиологической структуре заболеваемости гриппом [www.http://rospotrebnadzor.ru]. В процессе молекулярно-генетических исследований в 2009-2013 гг. были обнаружены аминокислотные замены в различных сегментах вирусного генома. При этом, мутации в 222-ой и 223-ей позициях в пределах рецептор-связывающего сайта НА были ассоциированы с повышением уровней пневмотропности и вирулентности пандемического вируса гриппа А (H1N1) pdm09 [10, 14-16]. Таким образом, в настоящее время, сохраняется актуальность мониторинга гриппозной инфекции в условиях специализированного стационара, что позволяет оценить клиническую картину заболевания, частоту осложнений и эффективность противовирусной терапии. В настоящей работе представлены результаты госпитального мониторинга гриппа, полученные в эпидсезоне 2012-2103 гг. в ИКБ № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы. 1 Среди всех вариантов вирусов гриппа А. 92 Материалы и методы. Пациенты. В период с января по апрель 2013 г. обследованы 1 233 пациента (523 взрослых, 438 беременных и 272 ребёнка), причиной госпитализации которых были повышение температуры тела, головная боль и катаральные симптомы: кашель, першение и/или боль в горле. Среди взрослых чаще госпитализировались мужчины (64.2 %), чем женщины (35.8 %). Пациенты до 40 лет составили 71.4 %, из них от 16 до 30 лет - 57.4 %. В 12-ые сут. от начала болезни поступили 28.3 %, на 3-4-ые сут. - 54.5 %, на 5 сут. и позже - 17.2 % пациентов. Указания на хронические и сопутствующие заболевания в анамнезе имелись у 25 %, наиболее часто - сердечно-сосудистые (54.2 % 2). Многолетнее курение подтверждено у 37.5 % пациентов. Вакцинированы против гриппа осенью 2012 г. были 3.6 %. Среди беременных в 1-2-ые сут. заболевания госпитализированы 47.0 %, на 3-4-ые сут. - 37.0 %, 56-ые сут. - 13.5 %, на 7 сут. и позже - 2.5 %. Наибольшую часть поступивших составили женщины во 2-м (35.8 %) и 3-м (34.7 %) триместрах беременности. Все заболевшие беременные не были привиты от гриппа; курение подтвердили 5.5 %; в структуре сопутствующей хронической патологии (12.8 %) наиболее часто встречались заболевания мочевыводящих путей (42.8 %). Среди госпитализированных детей преобладали дети раннего (до 3 лет) возраста (81.3 %). В 1-2-ые сут. болезни поступили 52.6 %, на 3-4-ые сут. - 37.9 %, на 5 сут. и позже - 9.5 % детей. Все госпитализированные дети не были привиты от гриппа. Патологоанатомические исследования. Из лечебных учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы в эпидсезоне 2012-2013 гг. в патологоанатомическое отделение ИКБ № 1 поступили 14 умерших пациентов с лабораторно подтверждённым гриппом А (H1N1) pdm09. Фиксация тканевых срезов проводилась в 10 % нейтральном формалине с последующей заливкой в парафин и окраской гем-эозин. Лабораторная диагностика проводилась методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с использованием: 1. универсальных праймеров и зонда, специфических для гена М вируса гриппа А, гена NP и гена Н1 пандемического вируса гриппа А / H1N1 v (Applied Biosystem, USA, № PN4441240C в соответствии с «CDC protocol of real-time RT-PCR for influenza A (H1N1), 28 April 2009»), полученных в рамках поддержки исследований Национальных лабораторий по гриппу, сотрудничающих с ВОЗ; 2. универсальных праймеров и зонда, специфических для гена Н1 («АмплиСенс Influenza virus A/H1-swine-FL», ИнтерЛабСервис, Россия). Изоляция вирусных штаммов проводилась традиционными методами из носоглоточных смывов и секционного материала на двух биологических моделях: перевиваемой клеточной линии почки собаки (MDCK) c добавлением TPCK-трипсина (2 мкг/мл) и аллантоисной 2 Среди всех сопутствующих заболеваний. 93 полости 9-11-дневных развивающихся куриных эмбрионов (РКЭ). Типирование изолятов проводили с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА) по общепринятой методике с диагностическими сыворотками против эталонных эпидемических штаммов вируса гриппа: A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2), В/Florida/4/2006 (Ямагатаподобный), В/Malaysia/2506/2004 из диагностического набора ВОЗ, а также с крысиными сыворотками против референс-штаммов A/California/07/2009 (H1N1) pdm09 и A/IIVMoscow/01/2009 (H1N1) pdm09, полученными в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН [3]. Перед постановкой РТГА для удаления неспецифических ингибиторов гемагглютинации сыворотки обрабатывали нейраминидазой из холерных вибрионов (RDE, Япония) и прогревали 37°С х 30 мин.. Секвенирование функционально-важных фрагментов вирусного генома проводили гнездовым методом с использованием кДНК, полученных при проведении ОТ-ПЦР в режиме реального времени по методикам, описанным ранее [3, 4, 6-9]. Определение рецепторной специфичности штаммов вируса гриппа А проводили с помощью сиалозидо-ферментного анализа с использованием вируссодержащей аллантоисной жидкости РКЭ или культуральной жидкости с титром в РГА 16 АЕ/мл и девяти меченых биотином сиалогликополимеры (SGP - sialoglycopolymer) (Lectinity Holding, Inc., Москва, Россия): Neu5Aca2-3Galß1-4Glcß (3’-SL); Neu5Aca2-6Galß1-4Glcß (6’-SL); Neu5Aca2-3Galß1-4GlcNAcß (3’-SLN); Neu5Aca2-6Galß1-4GlcNAcß (6’-SLN); Neu5Aca2-3Galß1-4-(6-Su)GlcNAc (Su-3’SLN); Neu5Aca2-6Galß1-4-(6-Su)GlcNAc (Su-6’SLN); (Neu5Aca2-3Galß1-3)(Fuca1-4)GlcNAcß (SLea); Neu5Aca2-3Galß1-3GlcNAcß (SLec); (Neu5Aca2-3Galß1-4)(Fuca1-3)GlcNAcß (SLex) [10, 14, 15]. Рез ультаты и обсуждение. Гриппозная инфекция у госпитализированных была подтверждена с помощью ОТ-ПЦР у 141 (27.0 %) взрослого, 246 (56.2 %) беременных и 60 (22.1 %) детей. Варианты вирусов гриппа А (H1N1) pdm09, A (H3N2) и В были детектированы среди взрослых в 50.4 %, 18.4 % и 31.2 % случаев, соответственно; среди беременных - 65.0 %, 17.5 %, 17.5 %; среди детей - 45.0 %, 20.0 %, 35.0 %. Из назальных смывов пациентов были изолированы и изучены 187 штаммов вирусов гриппа: A (H1N1) pdm09 (85 штаммов), A(H3N2) (23) и В (79). Штаммы вируса гриппа А (H1N1) pdm09 изолировались в период с 52-й нед. 2012 г. по 14-ую нед. 2013 г. с максимумом в период с 3-ей по 9-ую нед. (рис. 1). По антигенным свойствам штаммы были подобны вакцинным вирусам, однако 18 % изолированных штаммов вируса гриппа В 94 принадлежали к эволюционной линии Виктория-подобных, отличных от вакцинного B/Y amagata/16/1988. Рисунок 1. Детекция вирусов гриппа в клиническом материале пациентов, госпитализированных в Инфекционную клиническую больницу № 1 г. Москвы в эпидемическом сезоне 2012-2013 гг.. Так же, как и в пандемический (2009-2010 гг.) период гриппом А (H1N1) pdm09 болели молодые люди до 40 лет (63.4 %), из них до 30 лет - 75.5 %. Мужчины болели чаще, чем женщины - 73.8 % vs. 26.2 %. Средний возраст беременных составил 27.6 ± 0.5 (15-40) лет. Дети в возрасте до 3 лет были вовлечены в эпидемический процесс в меньшей степени (14.5 % 3), в то время, как в группе детей 4-5 лет грипп подтвердили в 64.3 % 3; 710 лет - в 47.6 % 3 случаев [5]. Анализ сроков госпитализации от начала заболевания показал, что в отличие от детей, 68.3 % которых поступали в стационар в 1-2-ые сут., большая часть (52.5 %) взрослых пациентов госпитализировалась на 3-4-ые сут., а беременные - на 1-2-ые (46.3 %) и 34-ые (41.5 %) сут. болезни (табл. 1). Таблица 1. Сроки госпитализации пациентов с лабораторно подтверждённым гриппом А (H1N1) pdm09 в эпидсезоне 2012-2013 гг.. 3 От числа обследованных в данной возрастной группе. 95 День госпитализации Взрослые (n = 141) Беременные (n = 246) Дети (n = 60) количество доля, % количество доля, % количество доля, % 1-2 сут. 47 33.3 % 114 46.3 % 41 68.3 % 3-4 сут. 74 52.5 % 102 41.5 % 13 21.7 % 5-6 сут. 17 12.1 % 20 8.1 % 6 10.0 % 7 сут. и позже 3 2.1 % 10 4.1 % 0 0 Клиническая картина гриппа была проанализирована у 121 взрослого пациента (табл. 2) и характеризовалась острым началом, ознобом, выраженной интоксикацией. Так же, как и в период пандемии 2009-2010 гг. [2, 10, 11], у большинства больных температура поднималась до высоких цифр - до 39.1-40.0 °С (66.9 % пациентов). Наиболее частыми симптомами являлись головная боль, головокружение, мышечные боли и слабость. Геморрагический синдром при тяжёлой форме гриппа проявлялся в виде кровохарканья, при среднетяжелой - носовых кровотечений (3.3 %), а также геморрагических элементов (нередко обильных) на слизистой оболочке мягкого нёба (58.7 %). Об интоксикации и нарушении микроциркуляции свидетельствовал часто встречающийся цианоз губ и слизистой оболочки мягкого нёба (89.3 %). У всех пациентов определялись симптомы поражения верхних дыхательных путей: сухой кашель (83.5 %), трахеит (82.6 %), часто при сухом болезненном кашле присоединялась осиплость голоса, свидетельствующая о развитии ларингита (52.9 %). В отличие от пандемического периода, диарею регистрировали только в 1 случае (0.8 %) [13]. У большинства (85.1 %) взрослых пациентов грипп протекал в среднетяжёлой форме; 14.9 % нуждались в лечении в условиях отделения реанимации и анестезиологии (ОРА). Таблица 2. Частота основных симптомов при гриппе А (H1N1) pdm09 (среднетяжелая форма) в эпидсезоне 2012-2013 гг. у взрослых. Встречаемость симптома Клинические симптомы количество частота, (n = 121) % Острое начало 121 100,0 Озноб 119 98,3 Температура тела: 96 38,0оС - 39,0оС 39,1оС - 40,0оС 40 81 33,1 66,9 Г оловная боль 74 61,2 Г оловокружение 51 42,1 Боли в мышцах/суставах 91 75,2 Слабость 98 81,0 Тошнота/рвота 13 10,7 Нарушение сознания (обморок) 1 0,8 Носовое кровотечение 4 3,3 Г еморрагии на слизистой оболочке ротоглотки 71 58,7 Цианоз слизистых оболочек губ и мягкого неба 108 89,3 Кашель 101 83,5 Трахеит 100 82,6 Ларингит 64 52,9 Ринит 99 81,8 Диарея 1 0,8 У беременных заболевание начиналось остро (98.0 %), температура тела повышалась с первых часов болезни и достигала максимальных значений к концу 1-х сут. - до 38.0 39.0 °С(52.7 %) и выше (15.6 %). Головная боль (32.5 %) возникала с первых часов болезни и локализовалась в лобно-височной области, в ряде случаев сопровождалась рвотой (4.0 %) и головокружением (1.3 %). Выраженную слабость и миалгию отметили, соответственно, 87.4 % и 34.8 % беременных. Диарею и проявления геморрагического синдрома у больных со среднетяжелым течением гриппа не отмечали. Отягощённый акушерский анамнез (угроза прерывания беременности) при поступлении имел место у 91 (40.6 %) беременной. У большинства (98.8 %) беременных грипп протекал в среднетяжёлой форме; в 1.2 % случаев грипп осложнился тяжёлой пневмонией. В эпидсезоне 2012-2013 гг. в акушерском отделении ИКБ № 1 произошло 18 родов у пациенток с лабораторно подтверждённым гриппом, из них нормальных срочных - 16 (88.9 %), преждевременных - 2 (11.1 %). Прерывание беременности (выкидыши) в малые сроки имело место у 13 (5.3 %) пациенток. Операция кесарева сечения по акушерским показаниям (фетаплацентарная недостаточность и гипоксия плода, неполноценность рубца на матке) была проведена у 5 (2.0 %) пациенток. Все 97 новорождённые родились жизнеспособными, имели удовлетворительные оценки по шкале Апгар и были выписаны в стандартные сроки. Среди детей грипп зачастую характеризовался развитием стеноза гортани: I степени (68.3 %), и у 1 ребёнка (1.7 %) развился стеноз III степени. Бронхообструктивный синдром диагностирован у 3 детей (5.0 %). У подавляющего большинства (98.4 %) детей грипп протекал в среднетяжёлой форме; у 1.6 % - в тяжёлой форме. У взрослых пациентов грипп осложнился пневмонией в 18.2 % случаев. Из других осложнений отметили ангину (7.0-5.8 %) и синусит (0.8 %). Тяжёлая форма заболевания, осложненного пневмонией, имела место у 14.9 %, в ОРА находились на лечении 15 (10.6 %) пациентов, и 2 (13.3 % 4) из них умерли. Осложнения гриппа зарегистрированы у 27.2 % беременных (инфекция мочевыводящих путей, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония), при этом, пневмония диагностирована у 3.6 %. У 2 пациенток (0.9 %) в I и III триместрах беременности при поступлении диагностирована тяжёлая форма А (ШШ)-ассоциированной пневмонии (в обоих случаях исход болезни благоприятный). Кроме того, тяжёлым течением с развитием дыхательной недостаточности характеризовалось заболевание гриппом A (H3N2), осложнившееся двухсторонней очагово-сливной пневмонией у 1 беременной (0.4 %) с хронической обструктивной болезнью лёгких. У детей пневмония диагностирована в 5.0 % случаев. Тяжёлая форма гриппа отмечена у 1 ребёнка (1.7 %). При исследовании аутопсийного материала от 14 умерших пациентов с верифицированным при жизни гриппом А (H1N1) pdm09, диагноз был подтверждён во всех случаях обнаружением вирусспецифической РНК методом ОТ-ПЦР в тканях трахеи, бронхов и лёгких. При аутопсии определялось тотальное или очаговое поражение трахеи и часто -бронхов - с повреждением эпителия (рис. 2.А). В лёгких - интерстициальная пневмония, десквамация альвеоцитов, в большинстве случаев наблюдалось формирование гиалиновых мембран - так называемый, острый вирусный фиброзирующий альвеолит (рис. 2.Б). В случаях с длительной ИВЛ микроскопически в отдельных полях зрения отмечались фокусы нейтрофильной инфильтрации. В отличие от пандемического периода, в 2012-2013 гг., реже наблюдались геморрагический панкреатит и энтероколит. Молекуляроно-генетический скрининг позволил выявить в штаммах, изолированных от двух пациентов (16,7 %), аминокислотные замены в рецептор-связывающем сайте гемагглютинина (НА). В одном случае (смерть на 9-ый день болезни) варианты вируса в бронхах и легких содержали мутацию D222N (аспарагиновая кислота ^ аспарагин). У пациента 4 От числа пациентов с гриппом, находившихся в ОРА. 98 умершего на 7-ой день болезни в аутопсийном материале трахеи была обнаружена D222, а в выделенном штамме A/IIV-Moscow/115-L/2013 -мутация D222G, что свидетельствует о примеси мутантных вирусов в исходной вирусной популяции. У этого же пациента в бронхах были обнаружены мутации D222G (аспарагиновая кислота ^ глицин) в рецептор-связывающем сайте НА, а в соответствующем вирусном штамме - мутации D222G и R223Q (аргинин ^ глютамин); в штамме из лёгкого - D222G. В данных случаях детектированные аминокислотные замены определили высокую степень пневмотропности выделенных штаммов, обусловленную возрастанием рецепторной специфичности к а2-3-сиалозидам. Такие же вирусы мутанты, вызывающие летальные пневмонии в ранние сроки инфекции, были изолированы в ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрав России и других странах в пандемический (2009-2010 гг.) и в первый постпандемический (2010-2011 гг.) периоды [10, 14-16]. Рисунок 2. Гистологические срезы аутопсийного материала от умерших пациентов: А - трахея: метаплазия эпителия, десквамация, воспалительная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с клеточным некрозом; Б - лёгкое: гиалиновые массы и эритроциты в просвете альвеолы. Практически все госпитализированные взрослые пациенты с первых часов пребывания в стационаре получали базисную противовирусную терапию: Осельтамивир® (42.8 %), Ингавирин® (54.8 %), Кагоцел® (2.4 %). Лечебный алгоритм тяжёлых и осложнённых форм гриппа включал противовирусные препараты в двойных суточных дозах (Осельтамивир® 300 мг; Ингавирин® 180 мг), а также респираторную поддержку и антибактериальную терапию, включающую цефалоспорины III-IV поколений и респираторные фторхинолоны IV поколения. 99 Оценка эффективности противовирусного лечения 224 беременных, получавших противовирусную терапию, основывалась на анализе продолжительности периода лихорадки, частоты осложнений, в том числе текущей беременности. Анализ показал, что длительность температуры от начала приема противовирусных препаратов в группе пациенток, получивших Осельтамивир® с Вифероном® была достоверно меньше, чем при монотерапии Осельтамивиром® (р < 0.001). Обращает внимание значительное снижение частоты прерывания беременности в группе пациенток, получавших Осельтамивир® и Виферон® (5%), по сравнению с группой Осельтамивира® (21.6 %, р < 0.01). Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном клиническом эффекте на течение беременности при включении Виферона® в комплексную терапию гриппа. Таким образом, по данным мониторинга в ИКБ № 1 г. Москвы в начале эпидсезона 2012-2013 гг. преобладала заболеваемость гриппом А (H1N1) pdm09, а начиная с 11-й нед. года - гриппом В. Группами высокого риска по гриппу А (H1N1) pdm09 продолжали оставаться молодые люди до 30 лет и беременные, среди которых почти у каждой второй из госпитализированных (56.2 %) методом ОТ-ПЦР был подтверждён грипп. Грипп А (H1N1) pdm09 составил 65.0 %. Суммируя полученные клинические данные, можно сделать вывод, что ранняя госпитализация и своевременная противовирусная терапия являются основным звеном в профилактике тяжёлых форм гриппа и снижении риска летальности. Перспективным направлением в эффективном лечении гриппа является применение препаратов с различным механизмом действия.

Список литературы

Дополнительные файлы